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1、类风湿性关节炎 （rehumatoid arthritis，RA）,第一临床医学院 卢建华,定义：是一种以关节和关节周围组织的非感染性炎症为主的全身性自身免疫性疾病，主要表现为关节滑膜炎，其次为浆膜、心肺、皮肤、眼、血管等结缔组织广泛性炎症，造成关节各种组织和多脏器损害。恰当的名称应为类风湿病，因其以关节症状为主，人们习惯仍称为类风湿关节炎。,类风湿性关节炎患者双手表现,第2-5指近侧指间关节及桡腕，腕间关节之关节间隙狭窄，模糊。,类风湿性关节炎,患者双膝表现,发病率统计各种教材和参考书数据有所不同，实用骨科学称发病率为0.5-3%，现代风湿病学统计为全世界患病率平均1%左右，我国约为0.29
2、%，美国3.0%，日本0.3%。,患者多见于中年女性，男女比例1：3，发病年龄高峰在3545岁，从地区来讲温带及寒带地区较多，热带地区少。我国以东北，华北地区为多。,一、病因病理,（一）中医认识 1、病因： (1)正气不足； (2)劳逸失度。 本病的性质是本虚标实，肝肾脾虚为本，湿滞、瘀阻为标。 2、病机：正虚邪侵，经络痹阻。,（二）西医认识 1、病因，虽经多年广泛的研究，目前尚未明了，目前认为与自身免疫反应、遗传因素、内分泌失调，感染过敏、疾病免疫过程有关。 2、病理变化过程：类风湿性关节炎的基本病理改变为滑膜关节炎，类风湿结节和类风湿血管炎。,2、病理变化过程,充血水肿渗出：以靠近软骨面边
3、缘最为明显。 滑膜充血水肿滑膜下层毛细血管扩张，通透性增加 渗出液增多排入关节腔，关节积液增多。,1关节病变： （1）滑膜炎：是关节的原发病变，其主要病变有以下几个方面：,炎细胞浸润：主要的浸润细胞为小淋巴细胞和少量中性多核白细胞。小淋巴细胞多分布在滑膜下层，或呈弥漫性浸润，或呈小结状排列，至晚期，可看到具有生发中心的淋巴小结。此时，大部分浸润细胞为浆细胞，用荧光免疫化学的方法染色，证明RF存在于这些浆细胞的胞质中。,肉芽形成：在滑膜和软骨面交界处，毛细血管和成纤维细胞增生，形成类风湿肉芽组织，此肉芽组织破坏性极大，可腐蚀构成关节的重要组织，最后导致整个关节破坏和功能丧失。,滑膜增殖：滑膜表层
4、由正常的1-2层扁平细胞变为多层，细胞也变为方形或柱状，排列如栅栏状。增生的滑膜常形成许多绒毛。由于以上改变，使滑膜明显增厚，并呈绒毛状外观。,于滑膜组织中，可见数量不等的，大小不一的淋巴细胞灶性聚集，似淋巴滤泡结构。100,滑膜组织增生呈乳头状，并见大量炎细胞浸润。100,(2)关节软骨面的改变,软骨面边缘覆盖肉芽组织，血管翳由边缘向中心发展，在血管翳的腐蚀作用下 表层软骨细胞退化，深层软骨细胞含大量溶酶体和空泡软骨逐渐混浊最后萎缩、变薄，甚至消失，新骨生长可形成关节骨性强直。,（3）软骨下骨质的破坏,肉芽组织通过骨端 进入软骨下骨质骨小梁吸收囊性空洞软骨下骨质破坏加速软骨面萎缩、破坏，骨端
5、吸收 产生畸形脱位，炎症严重时，可破坏骨骺板，使其提前闭合，使肢体畸形更为严重。,（4）关节脱位或畸形的产生原因,滑膜肥厚，关节积液关节囊、韧带薄弱、松驰。 软骨面、软骨下骨质破坏关节囊、韧带相对变松。 腱鞘炎、肌腱炎、肌腱粘连或断裂关节长期非功能位。 疼痛。 骨骺破坏，骨生长异常。,2关节外病变：,（1）皮下结节：类风湿关节炎的典型表现之一， 20%患者可见。光镜下分三个区域：中央坏死区，外层为一圈成纤维细胞及少数多核白细胞，最外层慢性炎细胞浸润区。 （2）血管炎：动脉炎在本病相当常见。 （3）其他病变：可发生在眼、心脏和肺。 眼 巩膜为多；心脏无临床症状；肺胸膜炎、肺纤维化。,患者，女，4
6、8岁，多年类风关病史，右眼两处为 类风湿小体侵蚀，致巩膜变薄，最终穿孔,二、诊断：,（一）病史：大多起病缓慢。发病类型可分为： 隐袭型； 急性发作型； 间歇发作型；,成人still病型：约占3-5%，因全身各系统损害明显，又称“全身症状型”，表现为不明原因的突然高热，热程持续数周或数月不等，伴有皮肤淡红色丘疹，肝脾肿大，白细胞增加，血沉加快，RF（），在发热数周，数月甚至数年后出现典型RA； 非典型发作型:类风湿症状早期相极不典型，低热等前驱症状持续数月至数年之后，出现典型的RA症状； 幼年型RA。,（二）症状与体征： 1关节炎表现：关节受累常从四肢远端小关节开始，最后发展为对称性多关节炎。,
7、(1)疼痛：最突出的症状。特点： 初期小关节游走性疼痛。 若出现关节肿胀，疼痛开始相对固定，并逐渐增加疼痛关节。 疼痛往往呈多发性，对称性，多关节受累。 活动期疼痛剧烈明显，缓解期较轻，多为钝痛。原因：由于滑膜炎症关节腔内压增高，炎性代谢产物堆积游离神经未梢过度刺激 疼痛。,(2)晨僵：是RA患者的重要症状，是本病的重要诊断依据之一。指患者早晨睡醒起床后，出现受累关节僵硬，活动受限。 原因：为患者一夜不活动，关节周围组织水肿所致，随着活动增加，组织间液吸收，症状缓解。晨僵持续时间长短，为衡量病变程度的标准之一。 总的来说，晨僵现象表明类风湿病变在活动期，是滑膜炎的早期阶段。,（3）肿胀：最易见
8、四肢小关节，特征性改变手指近侧指间关节梭形肿胀，多见于中指。 原因：关节腔积液增多，滑膜增生，以及关节周围软组织炎性改变。,手部肿胀,掌指关节肿胀,手指近侧指间关节梭形肿胀,（4）活动障碍：为常见体征。障碍程度与肿胀、疼痛及其周围结构损坏程度有关。 特点： 早期活动受限由于肿胀、疼痛引起，肿胀消失，活动可改善，此时被动活动尚可。 中、晚期关节间隙变窄，甚至纤维及骨性融合，或关节脱位，出现活动受限，甚至活动功能完全丧失，此时主动活动，被动活动障碍程度相同。,（5）关节畸形：晚期表现。手部常见畸形： 鹅颈畸形：掌指关节屈曲，近侧指间关节过伸，远侧指间关节屈曲，从侧面看手指的畸形很像鹅的颈部。 扣眼
9、畸形：近侧指关节屈曲，远侧指间关节过伸，手呈扣眼状。与外伤性伸指肌腱中央束断裂相似。,鳍形手：初期仅为掌指关节与近侧指间关节梭形肿胀，以后逐渐向尺侧偏斜，形如鱼鳍。,手和足的畸形,足部的畸形,手部的畸形,（1）皮肤病变：约20%患者出现类风湿结节，多发于受压或受磨擦部位，如鹰嘴滑囊内。长期卧床病人，结节可见于枕部、骶部、背脊部以及耳廓等处。结节一般无触痛，多可推动，呈圆形或椭圆形，质地坚韧如橡皮。皮下结节多见于类风湿高度活动期，并提示有全身并发症，可作为明确诊断，判断病变活动度和提示预后的指标之一，预后稍差。,2关节外表现：,肘后皮下结节,（2）眼部病变：常见巩膜或角膜的周围深层血管充血，出现
10、巩膜炎，角膜炎、结膜炎等，严重者巩膜软化穿孔，但一般均较轻，甚至可无任何症状。,（3）肺部病变： 胸膜炎：积液量一般较少，严重程度与关节炎的活动情况相一致。 肺间质纤维化：早期临床症状和X线改变为肺纹理增粗、紊乱，呈弥漫性网状或蜂窝状阴影，以肺底部较明显，两侧肺不一定对称。 肺结节：类风湿结节也可侵犯到内脏，最常累及肺部，X线示为块状阴影。,（4）血管炎：是关节外损害的基础，可累及全身任何一个脏器，产生多种临床症状。主要为血管的的炎性改变（病变基础是免疫复合物及补体在血管壁沉积及淋巴细胞浸润），管腔狭窄，血栓形成，血管闭塞。,常见手指（足趾）小动脉闭塞性血管炎，发生于指甲下和指（趾）垫形状如出
11、血和坏疽的裂片，皮损可见慢性溃疡和紫癜，小腿部和踝部尤为多见。严重者可出现内脏血管炎、肺动脉高压甚至肠穿孔。血管炎出现表明是一种重症类风湿表现，往往有严重的全身症状和关节症状。,（5）类风湿性心脏炎：约有40%可发生心脏炎，因临床症状较轻或无，生前明确诊断很少，多为尸检发现，RA心脏病可表现为心包炎、心肌炎、心内膜炎和全心炎四种。,（6）神经系统病变：外周神经损伤主要是末稍神经损害，指、趾的远端感觉异常，麻木，常呈手套、袜套样分布，振动感丧失，运动障碍多见于晚期或老年患者。,（7）淀粉样变性：沉积物见于肾、脾、肝、心等脏器，为继发性，可伴有蛋白尿、肾病综合征、肝脾肿大等。 （8）骨骼肌肉病变：
12、可出现肌炎，腱鞘炎、骨质疏松，可致病理性骨折。,（三）实验室检查：,1血液检查： 血沉：活动期增长，缓解期正常判断炎症活动，病性缓解的指标。 C反应蛋白：活动期升高，意义同血沉。 RF（类风湿因子）：临床多检测IgM-RF，阳性率70-80%，但健康人5%左右阳性，因此，RF检测结果需要与其他临床资料综合分析，判断其诊断意义。 慢性球蛋白升高。 血红蛋白：活动期可有轻度或中度贫血。,2血清免疫学检查： 免疫球蛋白（Ig）测定：50-60%，血清免疫球蛋白升高（主要为IgG）。 循环免疫复合物（CIC）阳性率约60-70%。主要判定病变活动。 冷球蛋白（CG）：CG是一组免疫球蛋白的分子，低温时
13、自然沉淀，加热后又能溶解的免疫复合物。CG升高率约40%左右。,血清补体，多数正常或轻度升高，重症者及伴关节外病变者，血清补体C3升高，总补体可下降。 T淋巴细胞亚群：CD+4细胞增多，CD+8细胞减少，CD+4/CD+8比值增高，反映细胞免疫。,3关节液检查：无特异性，起辅助诊断作用。,为草黄色，白细胞（27.5）109/L，中性粒细胞增多，细菌培养阴性，粘蛋白凝固试验凝块松散，补体水平降低。,（四）X线检查：,1早期：关节周围软组织肿胀，骨质疏松。 2中期：关节间隙狭窄，关节面不规则，关节边缘骨质破坏，囊性透亮区。 3晚期：关节脱位或骨性强直。,双手轻度骨质疏松，近侧指间关节及第1-3掌指
14、关节对称性间隙狭窄，边缘骨侵蚀、轻度软骨下骨硬化、边缘骨增生及软组织肿胀，腕关节间隙模糊,肘关节软组织肿胀，关节面模糊不清，近尺桡关节尺侧面骨侵蚀（箭头）,右手腕普遍骨质疏松，关节组织肿胀，腕骨轮廓模糊，部分掌指骨可见薄层骨膜反应（箭头）,左手第3近侧指间关节梭形软组织肿胀，第2近节指骨基底部桡侧小边缘骨侵蚀（箭头），各关节间隙未见狭窄，各骨未见骨质疏松,右足第四跖骨干密度增高，骨皮质增 厚，层状骨膜反应，软组织肿胀,双足骨质疏松，跖趾关节狭窄、侵 蚀（胫侧），胫偏、半脱位,手部大多关节间隙已消失,髋关节间隙明显狭窄,右膝关节软组织肿胀，骨质疏松，关节 面不整，关节间隙变窄，骨骺增大,手的X线
15、改变,（一）国际及行业标准 1、我国目前应用美国风湿病学会（ARA）1987年6月修订的诊断标准作为我国的RA诊断标准。,三、诊断与鉴别诊断,美国风湿病学会（ARA）1987年6月修订的RA诊断标准：,晨起关节僵硬至少1小时（6周）； 3个或3个以上关节肿胀（6周）； 腕关节或掌指关节或近端指骨间关节肿胀（6周）； 对称性关节肿胀； 手指关节X线表现改变； 皮下类风湿结节； 类风湿因子阳性。 如具备四项或四项以上指标即可确诊。,2、1988年全国中西医结合风湿类疾病学术会议拟订诊断标准：,（1）诊断标准： 症状：以小关节为主，多为多发性关节肿胀或小关节对称性肿痛，晨僵。 体征：受累关节肿胀压痛
16、，活动功能受限，或畸形，或强直，部分病例可有皮下结节。 实验室检查：RF阳性，ESR多增快。 X线检查：重点受累关节具有典型的类风湿关节炎X线所见。 对具备上述症状和体征者，或兼有RF阳性或兼有典型X线表现者，均可诊断。,（2）分期： 早期：绝大多数受累关节有肿痛及活动受限，但X线仅显示软组织肿胀及骨质疏松。 中期：部分受累关节功能活动明显受限，X线显示关节间隙变窄或不同程度骨质侵蚀。 晚期：多数受累关节出现各种畸形，或强直，活动困难，X线片显示关节严重破坏，关节间隙消失，关节融合。,（3）类风湿关节炎进展的分类标准 I期（早期）： X线检查无破坏性改变。 可见骨质疏松的X线证据。 II期（中期）： 骨质疏松的X线证据，有或没有轻度的软骨下骨质破坏，可有轻度的软骨破坏。 可见关节活动受限，但无关节畸形。 邻近肌肉萎缩
