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1、2018年一季度护理病例讨论,心力衰竭患者护理,保健院 护理部,2018.03,病例简介, 病人，女，39岁，原有风湿性心瓣膜病、二尖瓣狭窄合并关闭不全6年，反复活动后心悸、气促3年，加重伴不能平卧、水肿、尿少1周，现安静状态下亦有心悸、呼吸困难。,病例导入,体检：T37，P110次min，R24次min，BP11070mmHg，颈静脉怒张，两肺底可闻及湿啰音，啰音的分布可随体位改变而变化，心界向两侧扩大，肝肋下3cm。 初步诊断为：风湿性心瓣膜病、二尖瓣狭窄合并关闭不全，全心衰竭，心功能IV级。,病例简介,结合上述病例请讨论该病人： 1、为什么诊断为慢性全心衰竭？ 2、该病人可能的病因是什么
2、？ 3、心功能怎么分级？ 4、有哪些症状、阳性体征及护理措施是什么？,疾病概要,概念 【心力衰竭】（heart failure）简称心衰，绝大多数情况下是指各种心脏疾病引起心肌收缩力下降，使心排血量不能满足机体代谢需要，器官、组织血液灌注减少，出现肺循环和（或）体循环静脉瘀血的临床综合症。,疾病概要,主要临床特征： 肺循环和（或）体循环瘀血 组织血液灌注不足 是多种病因所致心脏疾病的终末阶段。,疾病概要,心力衰竭的分类,按发生速度分,按发生部位分,按 性 质 分,急性心力衰竭,慢性心力衰竭 较常见,左心衰,右心衰,全心衰,收缩性心力衰竭,舒张性心力衰竭,1、原发性心肌损害 缺血性心肌损害、心肌
3、炎及心肌病、代谢障碍性疾病 2、心脏负荷过重 压力负荷过重（后负荷） -如高血压等 容量负荷过重（前负荷） -如心瓣膜反流性疾病,（一）病因,（二）诱因,感染：肺部感染、上呼吸道感染、IE 心律失常：房颤最多见 血容量增加：输液或输血过多、过快，摄入钠盐过多 过度体力活动或情绪激动 治疗不当：不恰当停药 高动力循环：严重贫血、甲亢 原有心脏病加重,左心衰发病机理,左心压力增高,肺循环瘀血 心排血量减少,右心衰发病机理,右心压力增高,体 循 环 瘀 血,二、临 床 表 现,（一）左心衰竭,1、症状 （1）呼吸困难 劳力性呼吸困难-早期症状 夜间阵发性呼吸困难-典型表现 端坐呼吸-反应心衰程度 急
4、性肺水肿 （2）咳嗽、咳痰：常于夜间发生，坐位或半卧位减轻 （3）心输出量降低：头晕、乏力、尿少,（一）左心衰竭,2. 体征： 原心脏病体征 HR 奔马律 P2 两肺底湿啰音（多在两肺底，随体位改变）,（二）右心衰竭,1. 症状：主要表现体循环静脉瘀血 胃肠道症状：纳差、恶心、呕吐、腹胀、上腹胀痛、黄疸、尿少 呼吸困难,（二）右心衰竭,2. 体征 颈静脉充盈 肝脏肿大 肝颈静脉回流征阳性 水肿：下肢、全身、胸水、腹水 紫绀：周围性 心脏体征,颈静脉怒张,下肢凹陷 性水肿,（三）全心衰竭,左心衰表现 + 右心衰表现,（四）心功能分级及客观评价,三、辅助检查及诊断,（一）实验室检查,胸片：心脏大小
5、、形态异常，肺淤血 UCG：心脏扩大、EF（收缩性）；心房扩大而EF不（舒张性），E/A1.2 血流动力学：PCWP12mmHg 右心衰：周围静脉压升高15cm H2O,（二）诊断要点,肺循环瘀血的临床表现 器质性心脏病 体循环瘀血的临床表现,右 心 衰 竭,左 心 衰 竭,四、治 疗 要 点,（一）治疗目的, 缓解症状-纠正血流动力学 改善生活质量-提高运动耐量 延长寿命-防止心肌损害加重,（二）治疗方法,病因治疗：去除或限制病因，消除诱因 一般治疗：休息、限盐、限水 基础治疗：强心、利尿、扩管 治疗进展：ACEI（ ARB ）、-阻滞剂 醛固酮受体拮抗剂 三腔起搏器、心脏移植,（三）药物治
6、疗,1、减轻心脏负荷 利尿剂-降低心脏前负荷，最常用的药物 排钾利尿剂：氢氯噻嗪、呋塞米 保钾利尿剂：螺内酯 血管扩张剂-降低前负荷或后负荷 扩张静脉：硝酸酯类 扩张动脉：ACEI 、肼苯哒嗪 扩张动脉及静脉：硝普钠,（三）药物治疗,2、强心剂增强心肌收缩力 洋地黄类药物 静脉：西地兰 0.4mg/支 口服：地高辛0.25mg/片 非洋地黄类正性肌力药 1受体激动剂：多巴胺、多巴酚丁胺 磷酸二酯酶抑制剂：氨力农、米力农,药物治疗-洋地黄类药物,机制： 直接增强心肌收缩力-提高心排血量 电生理作用-抑制传导、提高心房、交界区、心室自律性 兴奋迷走神经-对抗交感神经兴奋的不利影响 适应证：心力衰竭
7、，同时伴有快速房颤者最佳 心律失常：阵发性室上性心动过速、房颤及 房扑伴快速心室率 可改善症状，但不能降低死亡率,药物治疗-洋地黄类药物,禁忌证- 预激合并房颤 肥厚型梗阻型心肌病 急性心肌梗死24小时内 病态窦房结综合征 度或度房室传导阻滞 二尖瓣狭窄呈窦性心律 洋地黄中毒及过敏是绝对禁忌症,（三）药物治疗,3、改善心室重构 血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI) 受体阻滞剂 血管紧张素受体阻滞剂 醛固酮受体拮抗剂 4、改善心肌能量代谢 5、其他治疗 血液透析、心脏再同步化治疗（CRT）、心脏移植等,五、实施护理,（一）护理评估,询问病史 心脏病史、症状、活动耐量、诱发或加重的因素 身体评估 颈
8、静脉怒张、发绀、水肿、肺部罗音 辅助检查 胸片、UCG、ECG、电解质、血气、血流动力学 心理-社会资料 抑郁、焦虑、悲观失望,（二）护理诊断（三）护理目标,1、气体交换受损 与肺瘀血有关 2、活动无耐力 与心排出量下降有关 3、体液过多 与体循环瘀血、水钠潴留及肾血流量减少有关 4、焦虑 与病程长、病情反复及担心预后有关 5、潜在并发症 洋地黄中毒、电解质紊乱,护理目标：1、呼吸困难减轻 2、血气结果正常,护理目标：增加心脏排出量,护理目标：水肿、腹胀减轻或消失,护理目标：减轻焦虑,护理目标：1、无洋地黄中毒及电解质紊乱 2、及时发现及控制洋地黄中毒或电解质紊乱,（四）护理措施,1、休息与活
9、动,（四）护理措施,（四）护理措施,2、饮食 低热量、高蛋白、高维生素、清淡易消化及不胀气 的饮食，避免刺激性食物，少量多餐。 限盐、限水 轻度心衰 食盐在5g/d以下 中度心衰 食盐在2.53g/d以下 重度心衰 限制食盐在1g/d以下。 大量利尿的病人，盐的摄入量应小于5g/d。,（四）护理措施,3、避免诱发因素：避免呼吸道感染、 控制输液量及速度、保持大便通畅 4、病情观察 5、吸氧 一般：2-4L/min 肺心病：1-2L/min,注意观察那些内容？,（四）护理措施,6、用药护理 （1）洋地黄类药的护理 小（消化）心（心脏）留神（神经） 毒性反应主要有 （1）胃肠道反应 （2）神经系统
10、症状 （3）视觉异常 （4）心律失常：最常见为室性期前收缩二联律、非阵发性交界区心动过速、房性期前收缩、房颤、房室传导阻滞,（四）护理措施,监测 使用洋地黄前、中、后问症状，数心率 洋地黄中毒的处理 立即停用洋地黄为首要措施； 有低血钾者应给予补充钾盐，暂停排钾利尿剂 纠正心律失常，快速型心律失常首选苯妥因钠或利多卡因；对缓 慢型心律失常可试用阿托品治疗或安置临时起搏器； 洋地黄特异抗体。,（四）护理措施,（2）利尿剂的应用及护理 给药时间：尽量白天 观察 记24小时出入量（尿量） 有无低血钾（低血钾是最主要的副作用） 有无高尿酸 体重是否减轻,（四）护理措施,（3）-受体阻滞剂的应用及护理
11、血压、血糖、支气管哮喘、心律、血脂及心功能等。 （4）血管扩张剂的应用及护理 观察血压和脉搏，严格掌握滴速。硝普钠应现用现配、 避光输液，避免长期大剂量使用。 （5）ACEI的应用及护理 观察血压、血钾、干咳、肾功能,（四）护理措施,7、心理支持 8、健康指导 避免诱因；用药指导；门诊随访指导,（五）护理评价,评价实施护理后病人对疾病、治疗、护理 的身心反应,病例简介, 病人，女，39岁，原有风湿性心瓣膜病、二尖瓣狭窄合并关闭不全6年，反复活动后心悸、气促3年，加重伴不能平卧、水肿、尿少1周，现安静状态下亦有心悸、呼吸困难。,病例导入,体检：T37，P110次min，R24次min，BP110
12、70mmHg，颈静脉怒张，两肺底可闻及湿啰音，啰音的分布可随体位改变而变化，心界向两侧扩大，肝肋下3cm。 初步诊断为：风湿性心瓣膜病、二尖瓣狭窄合并关闭不全，全心衰竭，心功能IV级。,病例简介,结合上述病例请讨论该病人： 1、为什么诊断为慢性全心衰竭？ 2、该病人可能的病因是什么？ 3、心功能怎么分级？ 4、有哪些症状及阳性体征及护理措施是什么？,病例分析,1、诊断分析 病人有心脏病史；安静状态下心悸、气促、不能平卧，两肺底可闻及湿罗音，罗音随体位改变，符合左心衰竭诊断；水肿、颈静脉怒张、肝大，符合右心衰竭诊断；心率快、尿少是心衰证据。病人左右心衰竭，心脏向两侧扩大，提示全心衰竭。 初步诊断
13、：风湿性心脏病、慢性全心衰竭,病例分析,2、护理分析 不能平卧- 心功能级- 水肿、尿少-,半卧位,卧床休息、吸氧、观察呼吸、 湿罗音情况,观察水肿、尿量、电解质情况， 低盐饮食,病例分析,用强心剂和利尿剂- 焦虑等心理问题- 用药知识缺乏-,观察疗效及有无不良反应， 有无洋地黄中毒现象,心理护理,健康教育,讨论总结,慢性心力衰竭主要是心肌收缩无力，心脏负荷过重所致。 左心衰竭表现为肺瘀血（三种呼吸困难、咳嗽、咳痰、咯血、两肺底湿啰音、左心大）。 右心衰竭表现为体瘀血（消化道症状、水肿、颈静脉怒张、肝大、肝颈返流征阳性、右心大）。,讨论总结,左右心衰表现同时存在是全心衰竭。 心衰都表现为心率快
14、、尿少。 治疗强心、利尿、ACEI应用。 护理时要特别警惕洋地黄中毒。,急性心力衰竭,病例简介,护士夜间巡视病房时，发现一病人突然坐起，张口呼吸、大汗淋漓、烦躁不安、伴咳嗽、咳大量粉红色泡沫样痰，两肺布满湿啰音、哮鸣音，心率136次/分，呼吸34次/分，心尖部闻及舒张期奔马律，可触及交替脉。 初步诊断为：急性左心衰竭。,病例讨论,结合上述病例请思考该病人： 1、出现了什么情况？ 2、怎样配合抢救及护理？,概念,【急性心力衰竭】由于急性心脏病变引起心排血量在短时间内急剧下降，甚至完全丧失了心排血功能，导致组织、器官灌注不足和急性瘀血的综合征,思考：最常见的急性心力衰竭 是左心衰还是右心衰？,一、
15、病因和发病机制,（一）病因,1、急性弥漫性心肌损害 2、急性而严重的心脏负荷增加 3、严重心律失常,（二）发病机制,心排血量急剧下降,肺毛细血管压力突然增高,肺毛细血管内液体大量渗出,急性肺水肿,二、临 床 表 现,（一）症状,1、表情恐惧 2、突发极度呼吸困难 常被迫取端坐位 3、频繁咳嗽、咳大量白色 或粉红色泡沫样痰,（一）体征,1、两肺布满湿啰音、哮鸣音 2、心脏体征 心率增快，可闻及舒张期奔马律 3、皮肤湿冷 4、血压早期，病情如不缓解可持续，甚至休克,三、辅助检查及诊断,（一）实验室检查,1X线检查：双侧肺门可见蝶形大片云雾阴影 2动脉血气分析：动脉血氧分压降低 3血液动力学监护 ：肺毛细血管楔压增高,（一）诊断,1、突发极度呼吸困难，咳大量白色或 粉红色泡沫样痰 2、端坐位，两肺布满湿罗音、哮鸣音,四、处 理 要 点,抢救与护理,1、体位:立即端坐位，双腿下垂 2、酒精吸氧：4-6L/min，20-30%酒精湿化 3、镇静：吗啡皮下或静脉注射（呼吸功能 障碍者禁用) 4、用药：利尿、扩血管、强心、平喘 5、止血带轮流结扎四肢，静脉放血 6、病因治疗 7、病情观察、心理护理、健康指导,思考：为什么 采取上述措施,（五）护理评价,评价实施护理后病人对疾病、治疗、护理 的身心反应,病例简介,护士
