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1、第十章传染病的护理 第三节 肝炎病人的护理,主要内容,学习重点 是肝炎病人的分型、身体状况、传播途径 用药护理、饮食护理及健康指导 学习难点 肝炎病人的实验室检查结果及临床意义,学习重点与难点,病毒性肝炎（简称肝炎）是由多种肝炎病毒引起的以肝脏损害为主的一组全身性传染病。,临床主要表现为疲乏、食欲减退、肝大、肝功能异常等，部分病例出现黄疸。,目前确定的肝炎病毒有甲型、乙型、丙型、丁型和戊型。 甲型和戊型肝炎为急性肝炎，而乙型、丙型和丁型肝炎为慢性肝炎。,病原学（了解）,甲型肝炎病毒（HAV） 乙型肝炎病毒（HV） 丙型肝炎病毒（HV） 丁型肝炎病毒（HV） 戊型肝炎病毒（HV）,（一）、甲型肝
2、炎病毒（HAV）,微小核糖核酸（RNA）病毒 仅有一个血清型和一个抗原体系统 HAV-IgM抗体仅存在于起病后3-6月内 早期与甲肝病人接触者，使用免疫球蛋白能预防HAV感染,（一）、甲型肝炎病毒（HAV）,在体外抵抗力较强 能耐受5060分钟及pH3的酸性环境 但在1005分钟、余氯1mg/L30分钟、紫外线照射1小时均可灭活。,（二）、乙型肝炎病毒（HBV）,嗜肝DNA病毒，完整Dane病毒由外壳（HBsAg）和核心（HBcAg）组成。 核心由环状双股DNA、DNA多聚酶、HBcAg和HBeAg组成。 有三对抗原抗体系统。,乙肝抗原抗体全套共包括五项，即 HbsAg乙肝表面抗原 HbsAb
3、乙肝表面抗体 HbeAg乙肝e抗原 HbeAb乙肝e抗体 HbcAb核心抗体,Dane颗粒（完整的病毒）形态,HBsAg,HBcAg,HBV DNA,DNAP,（外膜蛋白）,（核衣壳蛋白）,乙型肝炎病毒,（二）、乙型肝炎病毒（HBV）,抵抗力极强 不畏惧紫外线和一般的消毒剂， 不被70%乙醇灭活 高压灭菌法、100度加热10分钟、环氧乙烷等可将其灭活。,（三）、丙型肝炎病毒（HCV）,大小3080nm、球形、单股正链RNA 基因高度异质，我国大多属型 临床诊断查抗-HCV抗体或RNA 11000福尔马林37小时，加热1005min或601小时，其传染性消失,（四）、丁型肝炎病毒（HDV）,缺陷
4、性RNA病毒，直径为3537nm，具有HBsAg的外壳，球形颗粒 合并HDV感染后将抑制HBV的复制与表达，但可使乙型肝炎病情加重，或导致暴发性肝炎、慢性活动性肝炎及肝硬化等。,（五）、戊型肝炎病毒（HEV）,肠道传播肝炎的新病原，直径2938nm，圆形颗粒，无外壳，属单股正链RNA病毒。 病毒抗体复合物在4很易变性，对pH改变不敏感。,流行病学（了解）,传染源 传播途径 人群易感性,（一）、传染源,甲型、戊型肝炎： 急性病人和亚临床感染者 自潜伏末期至发病后10天传染性最大 在恢复期无传染性 乙肝、丙肝、丁肝： 急性和慢性肝炎患者、病毒携带者、隐 性感染者,（二）、传播途径（掌握）,甲型肝炎
5、病毒（HAV） 乙型肝炎病毒（HV） 丙型肝炎病毒（HV） 丁型肝炎病毒（HV） 戊型肝炎病毒（HV）,、传播途径,病毒从肠道排出，由日常生活接触经口传染 多呈散发性，可局部流行，有明显家庭聚集性也可引起爆发流行 主要通过水或食物的污染而引起，吃蚶人群甲型肝炎罹患率比未吃蚶人群者的相对危险性高2325倍。,、传播途径,、输血、血浆、血制品；使用污染病毒的注射器针头、针灸用针、采血用具、医疗器械、美容用具；血液透析等 、日常生活密切接触体液：唾液、尿液、胆汁、乳汁、汗液、羊水、月经、精液、阴道分泌物、胸腹水等 、母婴传播：分娩时接触母血或羊水；产后密切接触引起；通过胎盘直接传播。,（三）、人群易
6、感性,人群普遍易感各型肝炎 甲型肝炎主要发生于儿童及青少年。 丙型及戊型肝炎的发病者以成人较多。 乙型肝炎较多发生于2040岁的青壮年。 、可人工主动免疫。 、无主动免疫措施。,（四）、流行特点,甲肝多发生在秋冬季； 戊肝多发于雨季或洪水后； 乙、丙、丁肝无明显季节性； 乙肝有家庭集聚性；,甲型和戊型肝炎传播途径,污染的水生贝类,共用污染的玩具,饮用污染的水,乙型、丙型和丁型肝炎传播途径,母婴传播（分娩）,发病机理（了解）,HBV 人体肝细胞 复制繁殖 逸出 进入血循环 刺激免疫系统 致敏淋巴细胞+特异性抗体 结合病毒抗原 释放体液因子 杀灭病毒 损害肝细胞 的大量产生导致免疫耐受引起乙肝慢性
7、化,发病机理,HBV通过本身毒素引起病理变化外须有宿主免疫反应参与。 免疫反应强烈的患者可能发生急性重症肝炎（暴发性肝炎）； 细胞免疫功能低下者，感染HBV后易演变为慢性肝炎或携带者； 免疫功能正常且侵及肝细胞的病毒量较多时，临床表现多为一般的急性黄疸型肝炎。,病理改变（了解）,诊断、分类及预后判定上占有重要地位 明确诊断、衡量炎症活动度、纤维化程度以及判定药物疗效的金标准。 肝细胞变性（嗜酸性、气球样）、坏死，不同程度的炎细胞浸润、间质增生、肝细胞再生。,病理生理变化（了解）,、肝细胞性黄疸 、肝性脑病 、出血 、肝肾综合症 、腹水,甲型和戊型肝炎预后好，一般不会发展成慢性肝炎。 乙型、丙型
8、和丁型肝炎可发展为慢性肝炎、肝硬化，甚至肝癌，也可以成为慢性病原携带者，预后较差。,询问周围环境和家中是否有类似的病人或病原携带者，有无密切接触史，如有无共用牙刷、剃须刀等物品。 近期有无进食过污染的水和食物（如水生贝类）、周围环境的卫生情况和居住条件等。 近期有无输注过血液和血制品、血液透析和有创性检查治疗、有无静脉药物依赖、意外针刺伤、不安全性接触、文身、文眉等。 是否使用过对肝脏有损害的药物。 有无嗜酒史。 是否接种过疫苗。,【身体状况】（重点）,、潜伏期： 、临床分型： 急性肝炎：黄疸型、无黄疸型 慢性肝炎：迁延性、活动性 重症肝炎：急性、亚急性、慢性 淤胆型肝炎: 肝炎肝硬化,（一）
9、、急性肝炎,1、急性黄疸型肝炎 病程约23个月 甲型、戊型肝炎为多见 分为黄疸前期，黄疸期，恢复期,、黄疸前期,多数起病缓慢，可有畏寒发热 主要症状为乏力、食欲减退、恶心呕吐、肝区胀痛、腹胀、便秘或腹泻等消化道症状 某些病例有明显的上呼吸道症状类似感冒 乙型肝炎可有血清样表现。 本期体征不显著，部分病例有浅表淋巴结肿大。 于本期末小便颜色加深，继而巩膜及皮肤先后出现黄染。 化验：尿胆红素及尿胆原阳性，血清丙氨酸转氨酶（ALT）明显升高。,、黄疸期,巩膜皮肤出现黄染，约1周左右达高峰 部分病人短期内可出现肝内梗阻性黄疸的临床表现 黄疸日益加深，皮肤搔痒，大便呈淡灰白色 肝多肿大，质地充实有压痛、
10、叩击痛 约10%的病人脾肿大 肝功能检查有明显异常 本期病程26周左右,、恢复期,此时黄疸和其他症状逐渐消退 精神食欲明显好转，肝脾逐渐回缩，肝功能渐趋正常。 有些病人口苦、肝区痛、腰背酸困、腹胀等症状迁延较久。 本期病程216周，平均一个月左右。,2、急性无黄疸型肝炎,较多，多缓慢起病。 病程长短不一，大多36月 部分病例病情迁延，转为慢性 见于乙型肝炎和丙型肝炎。 主要症状似黄疸型前期，但肝功能损害轻。 肝大，肝功能异常、HBV标志阳性等。,（二）、慢性肝炎,急性肝炎病程超过半年，或原有乙型、丙型、丁型肝炎或HBsAg携带史，本次又因同一病原再次出现肝炎症状、体征及肝功能异常者可以诊断为慢
11、性肝炎。 发病日期不明或虽无肝炎病史，但肝组织病理学检查符合慢性肝炎，或根据症状、体征、化验及B超检查综合分析，亦可作出相应诊断。,（二）、慢性肝炎,(1)轻度临床症状、体征轻微或缺如，肝功能指标仅或项轻度异常；超检查肝脾无明显异常改变 . (2)中度居于轻度和重度之间； (3)重度有明显或持续的肝炎症状，如乏力、纳差、腹胀、尿黄、便溏等，伴有肝病面容、肝掌、蜘蛛痣、脾大并排除其他原因，且无门静脉高压征者。实验室检查血清ALT和/或AST反复或持续升高，白蛋白降低或A/G比值异常、丙种球蛋白明显升高。,（二）、慢性肝炎,1. 慢性迁延性肝炎 急性肝炎病人迁延不愈，病程超过半年，有乏力、食欲不振
12、、肝区隐痛、腹胀等症状，肝功能轻度异常，或反复波动。 2.慢性活动性肝炎 症状和体征持续1年以上， 症状明显：乏力、食欲不振、腹胀、肝区痛 皮肤色素沉着，进行性脾肿大、蜘蛛痣、肝掌 肝外多脏器损害的症状：关节炎和慢性肾炎多见 肝功能持续异常，临床与病理变化的严重程度不一定平行 乙、丁型肝炎引起的慢活肝临床表现往往较典型和严重。,（三）、重症肝炎,1.急性重症肝炎（暴发型肝炎）通常以急性黄疸型肝炎起病，病情在10天内迅速恶化，出现肝衰竭症群。病程一般不超过1014天 2、亚急性重症肝炎 临床症状与急性重症肝炎相似，但病程超过10天， 3、慢性重型肝炎 在慢性活动性肝炎或肝硬化的病程中病情恶化出现
13、亚急性重型肝炎的临床表现。预后极差。,重型肝炎症群,进行性黄疸加深；血清胆红素在171mol/L以上 明显出血倾向；凝血酶原时间显著延长大于20秒 肝萎缩，可有肝臭；肝功能损害严重 神经系统症状有烦躁、谵妄、定向力和计算力障碍，嗜睡以至昏迷，多数病人有脑水肿 肝肾综合征，尿少、尿闭及氮质血症等 血清胆碱酯酶、胆固醇及胆固醇酯降低等。 常合并消化道出血、脑水肿、感染及急性肾功能衰竭,（四）、瘀胆型肝炎,临床上以梗阻性黄疸为主要表现 乏力、皮肤瘙痒、肝肿大、大便呈灰白色 消化道症状较轻 肝功能示直接胆红素、AKP、-GT、胆固醇增高，血清转氨酶轻度升高或近于正常 黄疸可持续数月至1年以上，大多数病
14、人可恢复，仅少数发展为胆汁性肝硬化。,（五）、肝炎肝硬化,(1)大结节性肝炎后肝硬化 起病急骤，潜伏期短，症状明显，多有食欲不振、恶心、黄疸、肝区痛、腹痛及明显腹胀。有者发热、腹泻、肝功能呈持续性、进行性损害，ALT多明显增高，往往早期出现腹水，常有出血倾向，病程发展较快，往往在尚未出现显著的门脉高压前发生肝功能衰竭，因之有“急性肝硬化”之称。此型即既往所谓的“坏死后性肝硬化”(Post-necrotic Cirrhosis)，本型肝炎后肝硬化5年生存率低，预后极差。,（五）、肝炎肝硬化,(2)小结节性肝炎后肝硬化 起病缓慢，症状不多，亦不严重，不少人无明显症状，主为乏力，食欲差或肝区、腹部不
15、适，虽有时ALT增高，肝功能损害较轻，病程虽反复发作但发展缓慢，常常在慢性肝病基础上逐渐发展，出现门脉高征象，仅在本病晚期大量腹水或有并发症时才出现黄疸与肝功能衰竭。,并发症,肝炎是一种全身性疾病，病毒除侵犯肝脏外，还可侵犯其他器官，如HBV标志可在肾、胰、骨髓、甲状腺等组织中找到。常见并发症有关节炎（12%27%），肾小球肾炎（26.5%），结节性多动脉炎等。少见的并发症有糖尿病、脂肪肝、再生障碍性贫血、多发性神经炎、胸膜炎、心肌炎及心包炎等，其中尤以糖尿病和脂肪肝值得重视。少数患者可后遗肝炎后高胆红素血症。,黄 疸,尿 黄,腹水,评估病人及家属对疾病和隔离治疗的认识程度。 有无因住院治疗担
16、心影响工作和学业而出现紧张、焦虑情绪。 有无因疾病反复和久治不愈而产生悲观、消极、怨恨愤怒情绪。 有无因隔离治疗和疾病的传染性限制了社交而情绪低落、悲观。 病情严重者有无因疾病进展、癌变、面临死亡而出现恐惧和绝望。 了解病人家庭经济状况和社会支持情况如何，病人所能得到的社区保健资源和服务如何。,血清酶检测 谷丙转氨酶（ALT）是判定肝细胞损害的重要标志。急性黄疸型肝炎常明显升高；慢性肝炎可持续或反复升高；重型肝炎时因大量肝细胞坏死ALT随黄疸加深反而迅速下降，呈胆-酶分离。 肝炎时天门冬氨酸氨基转移酶（AST）、碱性磷酸酶（ALP）、谷氨酰转肽酶（-GT）也升高。 血清蛋白检测 慢性肝病可出现清蛋白（A）下降，球蛋白（G）升高和A/G比值下降。 血清和尿胆红素检测 黄疸型肝炎时，结合和非
