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1、第六章 骨折,第一节 骨 折 概 论,骨的完整性或连续性遭到破坏者，称为骨折。 中医伤科在骨折治疗上具有独特的优点：体现在复位、固定、练功活动和药物治疗四个方面。,外因,直接暴力：这类骨折多为横断骨折或粉碎性骨折，骨折处软组织损伤较严重。 间接暴力：包括传达暴力、扭转暴力等。多在骨质较弱处造成斜形骨折或螺旋形骨折，骨折处软组织损伤较轻。 筋肉牵拉：如跌倒时股四头肌剧烈收缩可导致髌骨骨折。 疲劳骨折：多发生于长途跋涉后或行军途中，以第二、三跖骨及腓骨干下1/3疲劳骨折多见。这种骨折多无移位，但愈合缓慢。,内因,年龄和健康状况； 骨的解剖位置和结构状况； 骨骼病变。,骨折移位,骨折移位的程度和方向
2、，一方面与暴力大小、作用方向及搬运情况等外在因素有关，另一方面与肢体远端的重量、肌肉附着点及其收缩牵拉力等内在因素有关。,成角移位：以角顶方向称为向前、向后、向内或向外成角。 侧方移位：四肢按骨折远段、脊柱按上段的移位方向称为向前、向后、向内或向外侧方移位。 缩短移位：骨折段互相重叠或嵌插，骨的长度因而缩短。 分离移位：两骨折端互相分离，骨的长度增加。 旋转移位：骨折段围绕骨的纵轴而旋转。,分类,对骨折进行分类，是决定治疗方法、掌握其发展变化规律的重要环节。分类的方法很多，主要的分类方法有：,根据骨折处是否与外界相通分为,闭合骨折：骨折断端不与外界相通者； 开放骨折：有皮肤或粘膜破裂，骨折处与
3、外界相通者。,根据骨折损伤程度分为,单纯骨折； 复杂骨折：并发神经、重要血管、肌腱或脏器损伤； 不完全骨折：骨小梁连续性仅部分中断。 完全骨折：骨小梁连续性全部中断。,根据骨折线形态分为,横断骨折； 斜形骨折； 螺旋骨折； 粉碎骨折：包括“T”形和“Y”型骨折； 青枝骨折； 嵌插骨折； 裂缝骨折； 骨骺分离； 压缩性骨折。,根据骨折整复后稳定程度分为,稳定骨折：如裂缝骨折、青枝骨折、嵌插骨折、横形骨折等。 不稳定骨折：复位后易再移位，如斜形骨折、螺旋形骨折、粉碎骨折等。,根据骨折后就诊时间分为,新鲜骨折：伤后23周以内就诊者。 陈旧骨折：伤后23周以后就诊者。,根据受伤前骨质是否正常分为,外伤
4、骨折：骨折前骨质结构正常，纯属外力作用而产生。 病理骨折：骨质已有病变（如骨髓炎、骨结核、骨肿瘤等），经轻微外力作用而产生。,诊查要点,通过询问受伤经过，详细体格检查，辅以X线摄片，综合分析，即可正确诊断。,一般情况,疼痛； 肿胀； 活动功能障碍。,骨折特征,畸形； 骨擦音； 异常活动，又称假关节活动。,畸形、骨擦音和异常活动是骨折的特征，只要有一种出现，即可在临床上初步诊断为骨折。,X线检查,无移位的腕舟状骨、股骨颈骨折早期和肋软骨骨折，X线片不容易发现。 当X线片与临床诊断有矛盾，尤其是临床上有肯定体征，而X线片显示阴性时，必须以临床为主。,骨折并发症,外伤性休克； 感染； 内脏损伤； 重
5、要血管损伤：如肱骨髁上骨折伤及肱动、静脉，股骨髁上骨折伤及腘动、静脉，胫骨上段骨折伤及胫前或胫后动、静脉。,缺血性肌挛缩； 脊髓损伤； 周围神经损伤； 脂肪栓塞； 坠积性肺炎； 褥疮； 尿路感染及结石；,损伤性骨化（骨化性肌炎）：关节内或关节附近骨折、脱位后，因损伤严重或处理不当等原因，致使血肿扩散或局部反复出血，渗入被破坏的肌纤维之间，血肿机化后，通过附近骨膜化骨的诱导，逐渐变为软骨，然后钙化、骨化。在X线片上可见到骨化阴影。临床上以肘关节损伤容易并发，常严重影响关节功能。,创伤性关节炎：关节内骨折整复不良，以致关节面不平整或关节面压力状况改变，引起关节软骨面损伤，形成创伤性关节炎。 关节僵
6、硬； 缺血性骨坏死； 迟发性崎形：少年儿童骨骺损伤，将影响该骨关节生长发育，日后逐渐出现肢体畸形。,骨折愈合过程,骨折愈合的过程就是“瘀去、新生、骨合”的过程。整个过程是持续和渐进的，一般可分为血肿机化期、原始骨痂形成期和骨痂改造塑形期。,血肿机化期,骨折断端因血循环中断，发生数毫米长的坏死。 血肿逐渐机化肉芽组织纤维结缔组织，使骨折断端初步连接起来，即纤维连接，在骨折后23周内完成。 骨折端附近骨外膜的成骨细胞在伤后不久即活跃增生，1周后即形成与骨干平行的骨样组织，骨内膜亦发生同样改变，只是稍晚些。,这一时期若发现有骨折对线、对位不良，尚可再次手法整复、调整外固定或牵引方向加以矫正。,原始骨
7、痂形成期,膜内化骨：骨内膜和骨外膜的成骨细胞增生，在骨折端内、外形成的骨组织逐渐骨化，形成新骨，称为膜内化骨。随着新骨不断增多，紧贴骨皮质内、外面逐渐向骨折端生长，彼此会合形成梭形，称为内骨痂和外骨痂。 软骨内化骨：骨折断端及髓腔内的纤维组织逐渐转化为软骨组织，并随软骨细胞的增生、钙化而骨化，称为软骨内化骨，在骨折处形成环状骨痂和髓腔内骨痂。,这些原始骨痂不断钙化而加强，经48周后，骨折可达临床愈合。 X线片上可见骨折处四周有梭形骨痂阴影，但骨折线仍隐约可见。 若发现骨折复位不良，手法整复相当困难，调整外固定亦难以改善骨折位置。,骨痂改造塑形期,骨折部位形成骨性连接，这一过程一般需812周。
8、随着肢体活动和负重，应力轴线上的骨痂不断得到加强，应力轴线外的骨痂逐渐被清除。,骨折临床愈合标准,局部无压痛，无纵向叩击痛； 局部无异常活动； X线照片显示骨折线模糊，有连续性骨痂通过骨折线； 功能测定：在解除外固定情况下，上肢能平举1kg 达1分钟，下肢能连续徒手步行3分钟，并不少于30步。 连续观察2周骨折处不变形，则观察的第一天即为临床愈合日期。,骨折骨性愈合标准,具备临床愈合标准的条件； X线照片显示骨小梁通过骨折线。,影响骨折愈合的全身因素,年龄； 健康状况。,影响骨折愈合的局部因素,断面的接触：断面接触大愈合易，断面接触小愈合难，故整复后对位良好者愈合快。 断端血供：小腿下1/3骨
9、折、股骨颈骨折、腕舟骨骨折后，由于血供差，愈合迟缓。,损伤的程度：有大块骨缺损、断端形成巨大血肿以及骨膜损伤严重的骨折，愈合较困难。 感染的影响； 固定和运动：固定太过对愈合不利。,骨折的治疗,贯彻固定与活动统一（动静结合）、骨与软组织并重（筋骨并重）、局部与整体兼顾（内外兼治）、医疗措施与患者的主观能动性密切配合（医患合作）的治疗原则，辩证地处理好骨折治疗中的复位、固定、练功活动、内外用药的关系。,复位,复位是将移位的骨折段恢复正常或近乎正常的解剖关系，重建骨骼的支架作用。在全身情况允许下，复位越早越好。复位的方法有两类，即闭合复位和切开复位。闭合复位又可分为手法复位和持续牵引。持续牵引既有
10、复位作用，又有固定作用。,复位标准,解剖复位：骨折移位完全纠正，恢复了骨的正常解剖关系，对位（指两骨折端的接触面）和对线（指两骨折段在纵轴上的关系）完全良好，称为解剖复位。所有骨折都应争取达到解剖复位。,功能复位：骨折某种移位未完全纠正，但骨折在此位置愈合后，对肢体功能无明显妨碍，称为功能复位。对不能达到解剖复位者，应力争达到功能复位。,功能复位标准： 对线：旋转移位须完全矫正。成角移位视具体情况而定，但成人不宜超过10，儿童不宜超过15。另一方面，部位不同，要求也不同，肱骨干骨折一定程度成角对功能影响不大，而前臂双骨折若有成角畸形将影响前臂旋转功能。 对位：长骨干骨折，至少达1/3以上，干骺
11、端骨折至少达3/4左右。 长度：儿童处于生长发育期，下肢骨折缩短 2cm 以内，若无骨骺损伤，可在生长发育过程中自行矫正，成人则要求缩短移位不超过 lcm。,复位注意事项： 复位时，先将患肢所有关节放在肌肉松弛的位置； 骨折复位必须掌握“以子求母”，即以远端对近端的复位原则； 常用复位手法有：拔伸、旋转、屈伸、提按、端挤、摇摆、触碰、分骨、折顶、回旋等。,固定,已复位的骨折必须持续地固定在良好的位置上，防止再移位，直至骨折愈合。 目前，常用的固定方法分为外固定和内固定两大类。外固定有夹板、石膏绷带、持续牵引和外固定支架等；内固定如钢板、螺丝钉、髓内钉、钢丝、克氏针及哈氏棒等。,练功,可防止肌肉
12、萎缩、骨质疏松、关节僵硬以及坠积性肺炎等并发症的发生。 练功要循序渐进，逐步加大活动量，贯穿于整个治疗过程。,骨折早期（伤后12周内）：患肢肌肉作舒缩活动，骨折部上、下关节不活动或仅轻微活动。 骨折中期（两周以后）：逐步活动骨折部上、下关节。 骨折后期（骨折已临床愈合）：加强伤肢各关节的活动，上肢着重于各种动作的练习，下肢着重于行走负重训练。,外用药,初期：活血化瘀、消肿止痛； 中期：接骨续筋； 后期：舒筋活络。,内服药,初期：活血化瘀、消肿止痛； 中期：接骨续筋； 后期：壮筋骨、养气血、补肝肾。,骨折崎形愈合、迟缓愈合、不愈合的处理原则,骨折畸形愈合：骨折发生重叠、旋转、成角而愈合，称骨折畸形愈合。 骨折迟缓愈合：骨折愈合速度缓慢，超出该类骨折正常临床愈合时间，X线片显示骨折端的骨痂少，骨折线不消失。 骨折不愈合：骨折愈合时间再三延长后，仍未愈合，X线片显示骨折断端互相分离，骨痂稀少，称骨折不愈合。,造成骨折不愈合的常见原因： 骨折端夹有较多软组织； 开放性骨折清创中过多地去除碎骨片，造成骨缺损； 多次手术整复破坏了骨折部位血液循环。 常用治疗方法：植骨术。,
