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1、第三章 骨与关节感染 杜文喜,骨痈疽、骨痨的概念和病因病机 急性化脓性骨髓炎的病原学特点 慢性化脓性骨髓炎的病理学特点 骨痈疽（化脓性骨髓炎）和关节疽毒（化脓性关节炎）、骨痨的临床表现、诊断和鉴别诊断,第 一 节 概述,骨与关节感染主要包括： 化脓性骨髓炎 “骨痈疽” 化脓性关节炎 “关节流注” 骨与关节结核， “骨痨”,“疽”或“骨疽”，有时痈疽并提： 其病变深沉，初起皮色不变，漫肿无头，损害以骨骼为主。 “关节流注”： 生于关节的痈疽 “骨痨”：以“痰”命名 ，与“阴疽、骨疽”，区分开来，,第 二 节 急性化脓性骨髓炎,一. 定 义：,急性化脓性骨髓炎是指由化脓性细菌引起的骨髓腔骨和骨膜的
2、急性化脓性炎症。中医称为“附骨痈”。,多见于10岁以下儿童，四肢长骨干骺端,二 概 说：,国内： 灵柩*痈疽篇：疽 ，刺节真邪篇“骨蚀”。 三国志*魏书记载了第一个骨髓炎医案，为华佗所治。 南北朝*陈延之小品方：附骨急痈 附骨缓痈 。 隋*巢元方：附骨痈，附骨疽，记载好发部位及治法。 孙思邈： 提出除死骨法。 清：开刀除死骨并温补 。 国外：希波克底、盖伦时代有记录，但无系统疗法。 1810 英国的威廉*海伊（William Hey）瘘管扩创，死骨 摘除，灌注疗法。 1893 Friedreich 早期扩创处理新鲜开放性骨折，应用于一次世界大战。 1927 奥尔氏 （Willorr）早期制动，
3、石膏封闭创口处理 三十年代 抗菌素的应用，死亡率下降。 四十年代 抗菌素+去局部死骨，肌肉填塞腔内疗法。,三、好发部位、年龄、感染部位,（1） 好发部位：上肢20%，肱骨10%，其他10%，下肢80%，股骨20%，胫骨50%，其他10% （2） 好发年龄：儿童、男女2-12岁小儿，青壮年 （3） 感染部位：干骺端（血源性）,四、 病 因,致病菌多为金黄色葡萄球菌，次为溶血性链球菌，伤寒杆菌，肺炎双球菌。 感染途径侵入骨内： 1、血源性感染： 2、外伤性感染： 3、直接蔓延： 中医认为主要是： 热毒入骨，损伤感染，正气虚弱和发病原因。,1、血源性感染：由身体远处的某一感染病灶，通过血运播散停留骨
4、组织。 好发于长骨的干骺端： 生长活跃； 毛细血管网丰富，血流缓慢； 细菌容易在此繁殖 细菌栓塞，局部组织坏死，,2、外伤性感染：因外伤引起开放性骨折或穿透性损伤组织，也可因手术伤口感染，直接累及到骨造成骨的感染，或者手术植入物。 好发于长骨的干骺端： 干骺端毛细血管网破裂出血 抵抗力降低，易受感染 血肿 ，细菌的生长,3、直接蔓延：由邻近软组织感染直接蔓延到骨组织。 好发于长骨的干骺端： 全身性疾病、营养不良等 抵抗力降低，易受感染 无论感染途径如何，化脓细菌的存在，是造成急性化脓性骨髓炎的先决条件，机体抵抗力差，局部抵抗力弱，细菌毒力大，是造成急性化脓性骨髓炎必须具备的发病条件，,病理特点
5、,病理特点： 骨质破坏、坏死、反应性骨膜增生和新骨形成相互并行。 早期以破坏、坏死为主，后期以增生、新骨形成为主,转归,取决于患者的抵抗力、细菌毒力和治疗措施的得当与否 1、身体抵抗力强、细菌毒力弱、能获得及时有效的治疗，病变可能痊愈或形成局限性脓肿 2、身体抵抗力弱、细菌毒力强、治疗延误或不当，病灶迅速扩大形成弥漫性骨髓炎 3、出现“走黄、内陷”病变，引起脓毒血症、菌血症和败血症等全身感染性病变,干骺端血供示意图,五、病理（血源性为例）,1、 脓 肿 形 成,途径一： 病灶区的脓毒向外蔓延 穿破骨皮质达骨膜下 骨膜下脓肿 P增高，脓毒又经骨小管穿入髓腔 广泛性骨髓炎,骨骺 关节腔 化脓性关节
6、炎,途径二： 脓毒向内蔓延 髓腔 （脓） P增高 骨膜下脓肿 软组织扩散(皮下脓肿) 窦道,急性血源性骨髓炎的扩 散途径,脓肿可直接进入关节腔 形成化脓性关节炎,2、 包 壳 形 成,既有破坏，也有修复（增生）骨膜下脓肿形成时，被剥离的骨膜产生一层，反应性新生骨，新骨逐渐增厚，形成包壳骨，有保证骨连续性的作用。,3、 形 成 死 骨：,骨骼失去血液供应 首先是骨坏死 骨膜剥离 + 骨骼本身营养血管阻塞+ 死骨脓毒作用 活：骨坏死炎症控制，侧枝循环建立可复活 死：如与周围活骨完全分离称死骨。,1.干骺端病灶,2.痊愈,3.局限性骨脓肿,4.骨膜下脓肿,5.死骨形成,特 点,急性化脓性骨髓炎的病理
7、特点是： 骨质破坏,坏死与骨膜增生同时存在 早期以破坏，坏死为主，后期的增生明显 死骨未形成前为急性期，以后为慢性期 4周内急性期 4周以上慢性期 分期：初期(1-2)、成脓期(3-4)、溃后(3周后),六、 诊 断,1.病史：有损伤史或其他部位有化脓性感染 2.症状体征: 1)发病快，病势凶，高热（39-40）惊厥或昏迷 2)局部红肿热痛，局部压痛（24-48小时明显） 干骺端剧痛 3)患肢喜屈曲，不能主、被动活动,3、 实验室检查 (1) 血白细胞计数增高，中性增高,血 沉增高, 红血球、血色素下降 (2) 血培养阳性 (3) 骨膜下穿脓脓液培养阳性 4、X线 2周之内 无阳性发现 2周以
8、上 软组织肿胀阴影 骨质疏松 骨小梁紊乱 斑点状骨质吸收 ,轻微骨膜反应 4周以上 骨膜增生 骨质破坏 5、其他检查：CT、MRI、ECT骨扫描。,红 肿 热 痛,斑点状骨质吸收,骨膜反应,七、 鉴 别 诊 断,1、 急 性 风 湿 热：,(1)发热 (2)关节痛，游走性，炎症消退，关节正常,2、化脓性关节炎,（1） 部位在关节，红肿热痛 （2） 关节穿刺 炎性液体 （3） 关节活动受限 （4） X线，早期间隙增宽 发展关节间隙变窄,3、 软 组 织 感 染：,（1）症状轻 （2）局部红肿热痛表浅 （3）偏于肢体一侧,4、 骨 结 核：,（1）病史 （2）全身症状，局部症状骨髓炎 （3）关节穿
9、刺 （4）X线以骨质破坏为主,5、 骨 肉 瘤：,（1）发热 （2）年龄青少年 10-25岁 （3）部位相同，症状轻 （4）夜间痛 （5）白细胞高骨髓炎，AKP乳酸脱氢酶增高 （6）肿块生长快，表面静脉怒张 （7）X线柯德三角,6、 尤 因 肉 瘤：,（1） 体温高 （2） 白细胞高，碱性磷酸酶、乳酸脱氢酶 （3） X线检查 骨膜反应，葱皮样，靠近骨 干，破坏区广泛 （4）活检见肿瘤细胞,八、 治 疗,（一） 全 身 疗 法,（1）有效、足剂量的抗生素（二种联合应用 青链 红氯 先锋，林可） 中药，清热解毒，仙方活命饮，黄连解毒汤，五味消毒饮。 （2）提高抵抗力，补液，纠正电解质，蛋白质，维生
10、素，少量输血。,（二） 局 部 疗 法,（1）制动（牵引、固定）+中药外敷 清凉膏 双柏散。 （2）有脓则排 切开引流，开窗，钻孔。皮片引流 双管引流。,初期 :中西医结合，内外同治,中医中药 (消) 1内治法: 清热解毒 五味消毒饮 清营退热 黄连解毒汤 清热凉血 犀角地黄汤 外治法： 拔毒生肌散、双柏散、金黄膏、玉露膏 小夹板或持续牵引,西：抗生素应用 1):有效治疗浓度的抗菌药物 0.32倍 林可霉素、克林霉素、磷霉素 褐霉素、氟喹诺酮类、万古霉素 2):不耐药的抗茵药物 药敏、剂量和方法 3):选择不良反应小的抗茵药物 -内酰胺类、林可霉素和磷霉素 4):不宜作局部注射,成脓期 :中西
11、医结合，内外同治,中医中药（先清营托毒，后托里透脓） 1内治法: 清热解毒 五味消毒饮 托里止痛 托里消毒饮 清热凉血 犀角地黄汤 外治法： 拔毒生肌散、双柏散、金黄膏、玉露膏 小夹板或持续牵引,西：抗生素应用+切开排脓 1):穿刺吸引术和局部注射抗生素 2):切开引流或钻孔开窗引流术 3):闭合性持续冲洗吸引疗法,溃后 :中西医结合，内外同治,中医中药（扶正） 1内治法: 托里止痛 托里消毒饮 阴阳俱补 八珍汤 外治法： 拔毒生肌 小夹板或持续牵引,钻孔术,骨“开窗”术,第二节、慢性化脓性骨髓炎,慢性化脓性骨髓炎是整个骨组织的慢性化脓性疾病。多数是由急性感染消退后遗留的慢性病灶或窦道而引发的
12、。也有一开始就呈慢性病变过程。一般4周后为慢性期。急性病症消退后仍有死骨、窦道、死腔。即为慢性骨髓炎。,肉眼观见窦道形成,X线片见 死骨、死腔,一、 病 因,（1）感染途径：同急性骨髓炎。 （2）急性失治或误治而致。,二、 病 理,死腔 （小死骨排出或吸收） 反复 急性发展 骨包壳 骨柩 （ 包壳、生长，死骨被包裹） 发作 慢性过程 骨瘘孔（ 包壳 处）与皮肤 道相通 若 细菌抑制 死腔小，消失 愈合 骨质增生 病理特点： 1）增生 2）硬化 3）坏死 4）死腔 5）包壳 6）痿孔 7）窦道 8）肿胀 并存反复化脓不愈。,三、 诊 断,1、有急性化脓性骨髓炎，开放性骨折合并感染等病史 2、局部
13、有压痛、叩击痛。 3、有窦道数量不一， 流脓 ，不畅时可急性发作。 4、患肢增粗。 5、病程长，反多发作 全身虚弱 6、X线： 骨干增粗 密度大 硬化 不规则。 骨腔变窄或消失 死骨 等。,四、 并 发 症,1、关节强直：关节软骨破坏、纤维性或骨性强直。 2、屈曲畸形：未牵引 ，软组织孪缩所致。 3、患肢增长或缩短：炎性刺激骨骺、骺板破坏、致过度生长或障碍。 4、关节内、外翻畸形：骨骺、骺板受累使发育不对称所致。 5、病理性骨折或脱位：骨皮质破坏致骨折、肌肉牵拉致脱位。 6、癌变：反复炎性刺激皮肤，为鳞状上皮癌。,屈 曲 畸 形,病 理 性 骨 折,五、 鉴 别 诊 断：,1、骨 结 核 ：如
14、前述。,2、硬化性骨肉瘤 ：,1）无感染病史。 2） X线：恶性膨胀性生长，放射性骨针。 3）病理检查。,3、骨 样 骨 瘤,1） 持续性疼痛。2）骨干变粗致密，但有“瘤巢” 1cm， 死骨，葱皮样反应。 3） 无窦道,六、 治 疗 ：,扶正去邪 内外兼治 整体兼顾局部,（一）中 医 药 治 疗,1）内服法 急性期： 透脓散（生黄芪10g 、 穿山甲6g 、 川芎6g、 当归9g、皂角刺5g） 五味消毒饮（金银花15g 、野菊花15g 、蒲公英 15g 、紫花地丁 15g 、紫背天葵 10g ） 神功益骨汤（猫人参15g 、七叶一枝花15g、 虎杖根 30g 、白术10g 、当归10g、 补骨
15、10g、野葡萄根15g、 熟地 10g、生黄芪15g）,非急性期： 神功内托散（白术4.5g、 当归6g、黄芪 4.5g、赤茯苓3g、陈皮3g、木香1.5g 、甘草 1.5g、川芎3g、山甲2g、人参4.5g） 十全大补汤 八珍汤,2）冲法：尤锁尔冲洗，三黄液冲洗。 3）拔法：外有窦道，内有死骨，七三、八二丹（熟石膏、升丹） 骨出脓尽：生肌散（制炉甘石5g、滴乳石3g、滑石10g、琥珀3g、朱砂1g、冰片1g） 4）贴法：无窦道、有骨坏死：拔毒生肌散。（野葡萄根皮20g、白花蛇舌草15g、虎杖根20g、苍木10g生大黄10g、白芷10g、凡士林调）,（二）、手 术 疗 法：,病灶清除术（死骨、包壳分离，开放性骨折骨愈合、有窦道、死骨）,1）碟形凿骨术（orr）疗法：底小口大。,骨腔内填充凡士 林纱布或碘仿纱条,2）单纯死骨摘除术；死骨小或窦道小。 3）封闭式冲洗（持续）：病灶清除术后持续冲洗。,进水管,出水管,4）庆大霉素珠链置入法：病灶清除术后逐日拔除710天，或13个月 5）其他：肌瓣填充；转移皮瓣 病骨切除；截肢术。,
