病历书写基本规范培训讲座1

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1、规范化书写病历,重庆市长寿区人民医院 袁梅芳,规范化书写病历的重要性（1）,病历功能的扩展 刑事或民事伤害案件中的证据 商业保险理赔凭据 医疗保险付费凭据 医疗鉴定依据 医疗损害赔偿诉讼医方举证的重要证据,规范化书写病历的重要性（2）,单纯为医、教、研服务的时代已经结束，处理医疗纠纷时的原始证据作用及医疗付费时的凭据作用日显突出。病历书写质量的要求不只是医院加强医疗质量进行内部监督管理的需要，更关键的是病历质量将面对来自广大患者及社会的挑剔以及法律的约束。 因此，医务人员必须要重新审视病历的功能、作用和社会价值，树立法律观念，从法律的高度来看待，将其作为证据来对待。,侵权责任法对病历的规定,共

2、计3条5项内容 医疗过错举证对病历的要求（58条2，3项） 病历书写与保管（61条1款） 患者的病历知情权（61条2款） 患者的病历隐私权（62条） 可以预计2010年7月1日以后，病历将成为医患双方诉讼的焦点证据,医疗过失的推定,第58条：患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错： （一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定； （二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料； （三）伪造、篡改或者销毁病历资料。,医院免责的情形,第60条：患者有损害，因下列情形之一的，医疗机构不承担赔偿责任： （一）患者或者其近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗； （二）医务人员在抢救

3、生命垂危的患者等紧急情况下已经尽到合理诊疗义务； （三）限于当时的医疗水平难以诊疗。,规定了医院书写和保管病历的义务和责任,第61条：医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保管住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用等病历资料。 患者要求查阅、复制前款规定的病历资料的，医疗机构应当提供。,保护患者隐私权,第62条：医疗机构及其医务人员应当对患者的隐私保密。泄露患者隐私或者未经患者同意公开其病历资料，造成患者损害的，应当承担侵权责任。,常见的侵犯患者隐私权的情形 超出知情范围刺探患者的隐私； 故意泄露、公开传播或者直接侵扰患者的隐私； 医务人员非诊疗职责需要而知

4、悉患者隐私； 直接侵入患者身体侵犯隐私； 医方擅自允许实习生观摩对患者的诊疗过程； 未经患者同意公开其病历资料及有关资料。,过度检查过度治疗的赔偿责任,第63条：医疗机构及其医务人员不得违反诊疗规范实施不必要的检查。,病历书写基本要求（共10条）,扩大了病历的范围 明确了病历书写的原则 规范了病历书写的用笔、用字和使用标准用语,病历的概念（1）,病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。 病历-是病人患病的历程和医务人员的医疗活动行为过程综合记录，在病房期间称为病历，归档到病案室之后称之为病案。 病例-是指某一个病人的病历、案

5、例例证，如病例讨论。 病案-是将回收的病案资料进行分析整理、索引编号、加工成册即称病案。,病历书写的概念（2）,病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 强调：问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动 适用于医师、护士、医技人员 没有取消护理记录,病历书写的基本原则（3）,病历书写应当 客观、真实、 准确、及时、 完整、规范。,增加“规范” 客观与真实重复 为本规范中最为 重要的条款 是指导医务人员书写病历的 方针、原则、精髓、钥匙。,客观性是病历的根本属性和要求,病历应当客观真实反映医疗过程

6、询问到的病史要如实记载，不能主观臆测，或抄袭他人撰写的东西。 但也不是简单再现患方陈述，医师应当用医学术语规范、技术处理 不能保证患方陈述的真实性-可要求患方确认签名 检查获得的信息要真实 虽然不能保证检查方法绝对正确，也不能保证观察到的结果绝对准确，但应当在确实实施的前提下获得相应结果，才能予以记录,客观性是病历的的根本属性和要求,医疗机构及其医务人员不能伪造、篡改病历 医疗机构及其医务人员不得完善病历 影响病历真实性的三大硬伤（在司法鉴定中将会直接断定为医方责任）,1.采用刮、粘、涂、贴的方法修改病历 2.病历缺页、缺资料 3.重抄病历、完善病历,如何理解“真实”,医师询问病史、检查病人后

7、，对病人陈述的病史和检查到的有意义的体征分析并在病史上的体现。 对病史的记载可进一步通过病人或病史提供者确认并签名以保证其真实性。,如何理解“及时”,指医务人员必须在规定的时间内完成病例记录内容的书写，也即依据规范中对具体文书书写的时间要求来完成相应的病历文书。 如入院8小时内完成首次病程记录、抢救结束后6小时内据实补记抢救记录等。,及时：正赶上时候，适合需要；不拖延，马上，立刻 即时：立即 即刻：立刻,如何理解“完整”,就是医生询问病史、查体要详细、周全，病历中所有的资料不得丢失 （尤其事关诊断治疗的有关辅助检查单）。 病历文件种类齐全 疾病过程、医疗行为过程的各环节及相关内容记录要齐备,病

8、史：时间顺序、 病情发展变化、 就诊经过 患者病情变化的时间、 处置及效果 注意医疗行为的“印证” 如病程中提到某具体 辅助检查， 就应有相应医嘱， 并有相应检查报告单,如何理解“规范”,文书格式规范 表格式病历文件格式统一 实践中具体情况实施措施统一 计算机打印病历格式、字体、字号统一,病历书写制作的工具(4),病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。 我院规定除临时医嘱中“取消”二字及取消后医生签名使用红色墨水外，书写病历、医嘱以及修改签名等一律使用蓝黑墨水。 对打印的病历、医患沟通记录等，色带不能过浅，以便

9、影响复印、保存等。 蓝黑墨水保存时间长久，可达百年以上。 碳素墨水保存时间短，不如蓝黑墨水，且价格贵。 蓝黑、碳素墨水复印清楚，计算机打印病历字迹必须清晰，有利于医疗、科研、教学、管理、报销和法律使用。,病历书写文种、术语（5）,病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。,病历是医疗行为记录、医疗档案、科技档案、法律档案。 病历必须用中文和，按中文文法要求书写，也体现民族尊严。 使用外文必须通用、公认的外文，外文缩写太多易于混淆易出错误。,病历书写术语及文字要求（6）,病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

10、 应当注意：不能太潦草,常见问题举例： 1.错字、别字、漏字 标点一“.”到底。 2.字迹潦草、签名不 清楚，无法辨认。 3.不规范缩写：如慢扁、 化扁、肺ca 、前肥、 双老白、风心二狭等。,病历书写文字要求（6）,病历书写应当规范使用汉字，简化字、异体字按新华字典为准，不得自行杜撰。 杜绝错别字,淤血误写“瘀血” 维持误写“未吃” 纵隔误写“纵膈” 二聚体误写“二具体” 胆囊误写“胆 ” 足拇趾误写“足母趾” 机打病历中常常出现误录入的同音错字,病历修改（7）,病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去

11、除原来的字迹（在法律在将被视为篡改病历-法律文书是严肃的，否则无法律效力 ）。,正确修改： 糜烂 袁梅芳10.13 注意有无 破溃出血. 错误修改： 注意有无 出血.,病历修改（上级医务人员）,上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。 与过去相比，没有签字和注明修改日期的要求 不修改则视为上级医生对此份病历默认 为了避免日后纠纷和争议，建议 保持原记录清晰可辨 注明修改时间、修改人签名,签名要求（8）,病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。 实习医务人员、试用期医务人员书写的病历（日常病程记录）应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。 进修医务人员由医疗机构根

12、据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。 不能胜任本专业工作的进修人员怎么办？ -按照实习医生对待！,日期与时间写法（9）,病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。 记录日期按“年、月、日” 写完整 2010-03-05 2010.01.27 急诊、抢救等记录应具体到分 中午12点为12：00 中午12点30分记为12：30 午夜12点表示为24：00 夜间12点30分记为次日的00：30,患者、家属、医院负责人签字（10条）,对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，

13、应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。 因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。,四个概念,监护人 近亲属 代理人 法定 委托 指定 关系人,四个概念,监护人：即为法定代理人，监护人可以是父母、夫妻、子女。 近亲属：指父母、夫妻、子女。 代理人：患者监护人、法人、律师均可为法定代理人。 关系人：患者领导、同事、朋友属于关系人。,门（急）诊病历书写内容及要求,

14、门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。 急诊留观记录 （旧版称：留观期间的观察记录） 重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。 抢救危重患者时，应当书写抢救记录。门（急）诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。,门（急）诊病历组成,门（急）诊病历内容包括门（急）诊病历首页（门（急）诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。 门（急）诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。 门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏

15、史等项目。,初诊病历记录和复诊病历记录,初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。(五有一签名） 复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。 急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。,门（急）诊病历格式,重庆市长寿区人民医院科、门诊号 年 月 日 主诉： 现病史： 既往史： 查体： 阳性体征：必要的阴性体征： 辅助检查结果： 治疗意见： 诊断： 医师签名：,住院病历内容,包括13种 住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉

16、同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。 旧版16种,住院病历（大病历）书写 要求及格式,由实习医师、试用期住院医师或无处方权的进修医师书写 于病人入院后24小时内完成 实习医师书写住院病历前的询问病史和体格检查，应在住院医师指导下进行 住院病历必须由上级医师及时审阅，做必要的修改和补充，并签名。,住院病历的书写内容及注意事项,住院病历是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的。 现病史是住院病历的核心部分，内容要求全面、完整、系统。 现病史应与主诉一致。 书写时要注意逻辑性，描述要确切。用词要恰当，语言要精练，力求客观、如实记载，不得加以主观揣测或评论。 与本次疾病虽无紧密