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1、护理安全管理 护理不良事件案例分析,三病区 2015-10-28 吉达玲,“病人以性命相托，我们怎能不诚惶诚恐，如临深渊，如履薄冰。” 著名内科专家、医学教育家张孝骞,你在工作中的任何一点疏忽都有可能危害到自己和他人的身体乃至生命。,吉凶祸福皆有预兆,冰山一角：指所暴露出来的只是事物的一小部分,9/10的冰都在水下 一角只有总体积的1/10,事故的发生是量的积累的结果； 再好的技术，再完美的规章，在实际操作层面，也无法取代人自身的素质和责任心。,海恩法则（金字塔理论）,海恩法则： 是德国飞机涡轮机的发明者德国人帕布斯海恩提出一个在航空界关于飞行安全的法则。海恩法则指出: 每一起严重事故的背后，
2、必然有29次轻微事故和300起未遂先兆以及1000起事故隐患。 海恩法则强调两点：一是事故的发生是量的积累的结果；二是再好的技术，再完美的规章，在实际操作层面，也无法取代人自身的素质和责任心。,海恩法则的警示：,任何不安全事故都是可以预防的！ 对于工作现场存在的安全隐患任何时候都不能疏忽！,案例1分享：事情经过,事情经过：2015-02-15 06:00为36床郭恒宽进行时间治疗补液穿刺血管时患者有烦躁不安将针尖滑出，稳定患者时未解除止血带，时间治疗执行完毕想到患者止血带有无解除疑问时，到患者床边询问家属有无看见，但未查看患者右上肢或查找被窝。患者13:00左右主诉右上肢肿胀不适，中午班护士查
3、看患者根据主诉查看发现患者右上肢止血带包扎中，右上肢肿胀但皮肤无青紫破损，立即去除止血带、75%酒精纱布外敷右上肢，指导右上肢活动，同时汇报护士长，密切观察伤肢末梢循环、皮肤情况。,案例现场回顾,技术操作,不良事件,被遗忘的止血带!,止血带事件带给我们,原因分析,原因分析,科室分析首要原因： 基础操作技能不过关，未按静脉输液操作流程、查对制度执行。静脉穿刺未成功后未第一时间松止血带，未严格遵守操作规程进行穿刺操作。 输液盘放置多根止血带。 科室分析次要原因： 责任护士只观察了局部，并没有进行更全面和详细的评估。对于肢体异常不适时未引起重视，未做进一步的病情评估（床边查体不仔细）。 穿刺未成功、
4、患者不配合时，未安抚患者，止血带选扎位置不合理，隐于衣物内，不易被发现，容易遗漏。无良好的工作习惯，操作后未及时整理用物。,改进措施,操作时必须暴露使用止血带的位置。衣袖不能遮盖止血带带，便于观察和及时发现错误。 科室根据需要进行静脉穿刺操作考核，做到人人过关。 抽血，动静脉穿刺时操作时，做到止血带一人一带，操作后常规整理用物，检查输液盘。 输液盘内只备一根止血带！ 对患者的主诉查看仔细，特殊患者的护理（烦躁原因） 科室的科务会议上讨论该事件，使每位护士意识到长时间扎止血带的严重后果，不仅仅是该患者发生肢体肿胀，更严重的会导致肢体缺血坏死直至截肢 静脉穿刺结束后第一时间应松止血带,止血带事件纳
5、入科室新进人员的风险管理培训内容,改进措施,不良事件,早上06:00执行 时间治疗发现无药品， 未查看清楚使用何种 药物,大夜班核对上一 班医嘱时未核对 治疗卡,患者急性脑外伤，使用甘露醇和呋塞米（小夜班急诊患者）,脱水剂作用是降低颅内压,案例2分享：事情经过,入院时欠费，脱水剂 药物欠缺,小、大夜班床边 交接班未交清病情 治疗,晨会交接班床头 未交清，口头未 讲清,早班执行时间治疗 发现欠费患者治疗,原因分析,改进措施,从上述案例的回顾，你能想到些什么呢？,制度、流程、习惯、观察、思维、慎独、执行力！,体 会,安全是每个护士的职责 积极对待、持久重视患者安全 不良事件的公开交流 从不良事件中
6、吸取教训 管理者对于建立和维持患者安全文化的重视,引发护理不良事件的四个基本要素,护理不良事件,违反操作规程,责任心不强,不遵守规章制度,技术水平低,小细节、大事件,容易被忽视的细节往往造成难以挽回的损失！ 一个滑落在跑道上的小铁片造成了空难 一个小小的零件不合格造成航天飞机爆炸 一份电文翻译错误造成一场战役的失败 一个错误可能造成病人损伤甚至死亡 。,我院护理6个核心制度,一、分级护理制度 二、查对制度 三、值班交接班制度 四、患者身份识别制度 五、护理不良事件报告制度 六、输血安全管理制度,安全质控,善于主动学习和借鉴他人经验,别人流血，自己得到教训，这是代价最小的教训。 自己流血，自己得
7、到教训，这是代价最大的教训。 自己流血，别人得到了教训，自己还没有得到教训，这是最可悲的教训。,护理工作环环相扣！ 护理安全人人有责！ 工作中留心每一件事， 认真对待每一项工作； 你就会胜任护理工作， 避免不良事件的发生。,护理差错的防范,医德、医术,笑一笑， 十年少。,活到老， 学到老。,失败是成功之母。,三个臭皮匠， 顶个诸葛亮。,遵纪守法,端正服务态度，重视职业道德修养。,注意保持自己的身心健康。,严格执行各项护理技术操作规程。,不懈地总结教训，及时评价自己的工作。,注意团结协作。,养成良好的观察判断能力，提高 自己解决问题的能力。,工作负荷大会增加违规的可能 违规变成习惯，因为违规可以节省时间 对违规行为视而不见，等于默许违规行为存在，即埋下安全隐患 人们通常会低估违规的危险，但事实上危险比估计的要大 墨菲法则：事情如果有变坏的可能，不管这种可能性有多小， 它总会发生。,对违规的认识,神圣而伟大的护理事业,风险,请走好工作中的每一步,祝大家在平坦的道路上越走越远！,！,谢谢聆听,
