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1、第四节 胎盘早剥 Placental Abruption,教学目的 熟悉胎盘早剥的病因和发病机制 掌握胎盘早剥的分类、诊断要点和处理原则 掌握胎盘早剥对母儿的影响 教学重点 胎盘早剥的分类、临床表现和诊断 教学难点 胎盘早剥对母儿的影响、处理,妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盘在胎儿娩出前，部分或全部从子宫壁剥离，称为胎盘早剥,定义,妊娠晚期出血的重要原因之一，妊娠期的严重并发症,1.孕妇血管病变 2.机械因素 (1)外力 (2)脐带牵引 3.宫腔内压力骤减 4.子宫静脉压突然升高 5.其他：吸烟、吸毒子宫肌瘤,病 因,病理及类型,病理变化： 主要病理变化是底蜕膜出血 形成血肿 胎盘自附着处
2、剥离 出血 腹痛（持续性）,胎 盘 早 剥,胎盘早剥的主要病理变化是底蜕膜出血，形成血肿，使胎盘自附着处剥离。,显性剥离 Revealed Abruption,剥离面积大，继续出血，形成胎盘后血肿，使胎盘剥离部分不断扩大，当血液冲开胎盘边缘，沿胎膜与子宫壁之间经宫颈管向外流出,隐性剥离 Concealed Abruption,胎盘边缘附着与子宫壁上或胎膜与子宫壁未分离或胎头固定于骨盆入口,混合出血 Mixed Hemorrhage,当血液达到一定程度仍可冲开胎盘边缘和胎膜经宫颈管流出,胎盘早剥尤其是隐性剥离时，随着胎盘后血肿增大及压力增加，使血液渗入子宫肌层，造成肌纤维分离、变性及坏死。当血液
3、浸入浆膜层时子宫表面出现紫蓝色瘀斑，在胎盘附着处特别显著，称为子宫胎盘卒中（uteroplacental apoplexy）,子宫胎盘卒中,严重的胎盘早剥可能发生凝血功能障碍 从剥离处的胎盘绒毛和蜕膜中释放组织凝血活酶,激活母体凝血系统,DIC,激活纤溶系统，产生大量FDP,消耗大量的凝血因子,凝血功能障碍,妊娠晚期突然发生腹部持续性疼痛，伴有或不伴有阴道流血。 度：多见于分娩期，胎盘剥离面积小，产后检查见胎盘母体面有凝血块及压迹即可诊断。 度：胎盘剥离面为胎盘面积1/3左右。突然发生持续性腹痛。腹部检查见子宫大于妊娠周数，宫缩有间歇，胎位可扪及，胎儿存活。 度：胎盘剥离面超过胎盘面积1/2。
4、患者休克症状。腹部检查见子宫板状硬，于宫缩间歇时不能松弛，胎位扪不清，胎心消失。 若患者无凝血功能障碍属a，有凝血功能障碍属b。,临床表现及分类,辅助检查,B型超声检查 2.实验室检查 (1) 了解贫血程度及凝血功能 (2) 若有子痫前期，了解肝肾功能等 (3) 重症患者：DIC筛选试验 纤溶确诊试验,1. B型超声检查,辅助检查,病史与症状 查体与体征 辅助检查 鉴别诊断,诊断,项目 前置胎盘 胎盘早剥 先兆子宫破裂 诱因 ： 经产妇多见 常有妊高症史 梗阻性分娩及剖宫产史 腹痛 ： 无 病急，剧烈 强烈宫缩，阵发性腹痛 阴道出血：外出血，出血量 隐性出血或阵发性出血 少量阴道出血，出现血尿
5、 与失血症状成正比 贫血程度与外出血量 不成正比 子宫： 软，与妊娠周数一致 硬如板状，有压痛， 子宫下段有压痛， 宫底继续升高， 出现病理性缩复环。 胎儿： 胎儿清楚，胎心一般正常 出现窘迫或死亡 多有窘迫 阴道检查： 子宫口可触及胎盘组织 无胎盘组织触及 无胎盘组织触及 B超： 胎盘下缘达到或 胎盘位置正常， 无特殊变化 覆盖宫颈内口 有胎盘后血肿 体检： 血红蛋白有所下降 血红蛋白进行性下降 无特殊变化 胎盘检查： 无凝血块压迹；胎膜 胎盘母体面有凝血块 无特殊变化 破口距胎盘边缘在7cm 及压迹 以内,DIC与凝血功能障碍 产后出血 羊水栓塞 急性肾功能衰竭 胎死宫内,并发症,1.纠正
6、休克 2.及时终止妊娠 原则：一旦确诊，必须及时终止妊娠 方法：根据胎次、 早剥的严重程度，胎儿 宫内状况及宫口开大等情况而定 方式：(1) 经阴道分娩 (2) 剖宫产,处理原则：纠正休克、及时终止妊娠、防治并发症,（1）经阴道分娩： 经产妇一般情况较好 出血以显性为主 宫口已开大，估计短时间内能迅速分 娩者,（2）剖宫产： 重型胎盘早剥，尤其是初产妇不能 在短时间内分娩者； 胎盘早剥虽属轻型，但有胎儿窘迫； 重型胎盘早剥，胎儿已死，产妇病 情恶化，但不能立即分娩者； 破膜引产后，产程无进展者。,3.防止产后出血 4.凝血功能障碍的处理 （1）补充血容量及凝血因子 输新鲜血：及时、足量 输纤维蛋白原或新鲜冰冻血浆 输血小板 （2）肝素：肝素有较强的抗凝作用，适用于DIC高凝阶段及不能直接去除病因者 （3）抗纤溶剂：若病因已去除，DIC处于纤溶亢进阶段，出血不止时则可应用 5.预防肾功能衰竭,病例,27岁初孕妇，妊娠33周，自觉头痛眼花一周，经治疗5日未见显效。今晨4时突然出现腹痛并逐渐加重,伴阴道流血，呈持续性. 入院查体：收缩压为70mmHg，舒张压测不出，腹部压痛明显，板样硬。B超提示胎盘后血肿，胎心已消失 问题：1.诊断？ 2.如何处理？,复习思考题,1. 简述胎盘早剥与前置胎盘的鉴别要点。 2. 简述胎盘早剥的高危因素。,
