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1、胎儿监护的评价,首都医科大学北京妇产医院 黄醒华,系统的胎儿监测应从胚胎期开始，大体包括： 胎儿生长发育监测 先天缺陷的筛查与确诊 胎儿成熟度测定 胎儿宫内储备力的监测,胎儿生长发育监测,早期：确定妊娠及确定胎龄 中晚期：根据胎龄判断宫内生长发育状况（正常、加速、受限）,确定妊娠,停经史 早孕反应 尿或血HCG 临床检查 B超,确定孕龄,询问病史 末次月经不可靠（月经不规则，排卵日差异）； 受精龄适用于辅助生育孕妇； 性交龄适用于有详细记录并结合排卵日测试者； 早孕反应停经6周左右出现，程度表现因人而异，乳房胀、乳头乳晕着色、尿频，子宫出盆腔后症状消失。,体格检查： 乳房胀、乳头乳晕着色，阴道
2、宫颈软、发蓝，子宫增大（ 8周比非孕期大2倍，12周时达3倍）。,实验室检查：HCG（各种HCG免疫测定方法比较）,用灵敏的RIA或ELISA法，在受孕后7-9天即可出现阳性，而胶乳凝集抑制试验或血细胞凝集抑制试验需在月经后5-6周方能测出。,B超：妊5周可见妊娠囊，6周可见卵黄囊，7周可听到胎心。 B超联合-HCG诊断早孕 注：4-8周-HCG每2-3天增长一倍，胎囊平均直径2cm时应有胎芽， -HCG达1800时应见到胎囊（阴道），1800-3500时腹部见到胎囊。,早孕胎囊大小,头臀长与孕周 简易公式：孕8周内=胎囊最大径+4 8-13周=头臀长（cm）+6.5,中晚期妊娠胎儿生长发育超
3、声测量（x SDcm）,注：30周前双顶径平均增长3mm/周，31-35周为1.5mm/周，36周为1mm/周。,胎儿体重估计公式： 1、体重（kg）=1.3596 0.00386（AC）（FC）+0.0064（HC）+0.0006（BPD）（AC）+0.0424（AC）+0.174（FC）； 2、体重（kg）=1.6758+0.01707（AC）+0.042478（BPD）+0.05216（FC）+0.01604（HC） 较先进的B超仪，本身有计算机软件，输入相应数据可得出胎儿体重估计数。,胎儿超声估计体重标准（g）,宫内生长发育受限： B超测量径线在正常值2SD以下或在1SD以下，估计胎儿
4、体重在10th%以下。 宫内生长发育加速： B超测量径线在正常值2SD以上或在1SD以上，估计胎儿体重在90th%以上，如足月各测量值均在x+2SD以上巨大儿可能大。,不同孕周头围（HC）/腹围（AC）比值 * 注：FGR胎儿如HC/AC小于或大于2SD时，为非对称性FGR。,先天缺陷的筛查与确诊,先天缺陷：胎儿期形成的各种异常，包括形态结构异常、功能异常；也包括出生时即表现或生后一段时间才表现者。,产前诊断,目前能诊断的疾病包括： 染色体病（数目异常、结构异常） 单基因病： 常染色体显性遗传病，如：多囊肾、软骨发育不全、神经纤维瘤病等； 常染色体隐性遗传病，如：苯丙酮尿症、白化病； 伴性遗传
5、病，如：血友病、红绿色盲等 ； 多基因病，如：无脑儿脊柱裂、唇腭裂、先天性心脏病。,产前诊断适应症,高龄孕妇；曾生育过染色体异常患儿；夫妇之一为染色体平衡易位携带者或倒位者；有脆X综合征家系孕妇；生育过畸形儿；夫妇之一为单基因病患者或生育过此种患儿者；有不明原因自然流产、不孕、畸胎史；新生儿、胎儿死亡史；孕期有致畸因素接触史者。,产前诊断方法,标本：植入前胚胎细胞；绒毛活检标本；羊水标本；脐血标本；母外周血胎儿细胞；胎儿组织活体。 方法：细胞学方法（传统）；PCR（用于单基因病诊断）；定量荧光多重PCR（用于单基因病、非整倍体诊断）；荧光原位杂交（FISH，用于染色体疾病如非整倍体、染色体微缺
6、失、染色体平衡易位等）；胎儿活体标本组织学检查 有关形态学异常检查：影像学（超声、核磁）；胎儿镜（外形体表异常，并可取胎儿活体标本）。,胎儿染色体疾病的产前筛查,母血清标志物： 二联：HCG、FP 三联：HCG、FP、PAPP-A 四联： HCG、FP、PAPP-A、抑制素A B超软指标： 颈部皮摺：10-14周3mm；15周以后 6mm 鼻骨 脉络丛囊肿 心脏内强回声点 肠内强回声 肾盂扩张 长骨短小,胎儿成熟度测定,目的 评估胎儿出生后生活能力，从胎儿到新生儿的过渡关键是心肺功能的快速转换，从宫内经胎盘进行气体交换到出生后肺进行通气及换气；从宫内胎儿循环到出生后新生儿循环的转换。而关键是：
7、自由呼吸、生命之源。,胎肺成熟包括： 结构完善，从上呼吸道到肺泡。 从液体肺经泡沫肺到气体肺。 表面活性物质。 肺循环系统血流动力学的变化。 目前主要测定肺表面活性物质 羊水L/S比值2，羊水泡沫试验（符合率95%），磷酸酰甘油PG（符合率接近100%，GDM时更重要）。,其他脏器功能成熟度测定,影像学测定,胎盘成熟度的测定,一般规律： 0级为不成熟胎盘，出现于28周前； 1级多出现在孕29-36周； 2级胎盘成熟，多出现在33-40周以后； 3级胎盘成熟达顶峰，多出现在38周以后； 但胎盘成熟是渐进过程，预示胎盘从发生成熟老化过程，各成熟度，在各孕周分布范围很宽，且有相互交叉；以其主要表现作
8、为分级标准，部分可维持一级到足月。部分在孕35周即可出现3级胎盘，胎龄、胎儿成熟度与胎盘分级不一定同步。 1级胎盘中60% L/S可到2.0 2级胎盘中90% L/S2.0 3级胎盘中95%以上 L/S2.0 妊娠并发症，如：妊娠高血压疾病、胎儿宫内发育受限可加速胎盘成熟。,胎儿宫内储备力评估,目的 评估胎儿宫内有无缺氧、酸中毒及其代偿状况以决定干预方法，减少缺氧损伤、围产儿死亡率、围产儿病率及远期致残率。,间接评估法,胎儿在宫内气体代谢在胎盘内完成，参与有母体胎盘循环、胎儿胎盘循环及胎盘。因此，是由母体胎盘胎儿共同完成的一项重要生理功能，正常情况下，母体可为胎儿提供氧气7-8ml/kgmin
9、，胎儿需要5ml/kgmin，胎盘可有50%代偿能力。,常见影响母体胎盘循环原因 母低血压 绒毛间隙压力过高 母低氧血症 各种原因引起的母血管病变，如：血管痉挛、栓塞、硬化、早期子宫胎盘血管重铸未完成等。 常见影响胎儿、胎盘循环原因： 胎儿心功能不全 先天心脏病、贫血、缺氧、感染、心律失常； 胎儿胎盘循环通路障碍 脐带受压、发育异常、附着部位异常、绒毛内胎儿毛细血管发育障碍、闭塞、血栓等。,影响胎盘气体交换功能的因素： 胎盘大小、形态、附着位置异常、绒毛发育障碍、血管合体膜增厚、绒毛表面积小、绒毛毛细血管数目少、闭塞、绒毛间质增厚、绒毛间隙容积减少等。 产程中影响母-胎气体交换因素： 宫缩不协
10、调；母体位；脐带；胎盘意外；胎先露受压；母脱水酸中毒；药物影响。,胎儿宫内缺氧生理病理,一、呼吸系统 原发呼吸增强 兴奋期； 原发呼吸暂停 抑制期； 继发呼吸增强 喘息期、异常反应期； 继发呼吸暂停 虚脱期。 二、心血管系统 血液重新分配 相当1-2期呼吸期，心率加快或不变、心搏出量增加、血压上升或正常。 心功能减退 相当3-4期呼吸期，心率慢、血压下降。,三、中枢神经系统 心功能不全、PH降到7.0 - 6.9以下，脑功能损伤开始 脑细胞水肿，间质水肿，脑细胞坏死。 四、代谢系统 无氧酵解导致代酸；低血糖、低血钙、高血钾、高碳酸血症（因二氧化碳通过胎盘能力比氧气强20倍，因此呼吸性酸中毒轻）
11、。 五、胃肠系统 当胎儿血氧分度 18-20mmHg，饱和度30% 前迷走反射及肛门括约肌松弛，肠蠕动加强，胎便排出。,胎儿代偿： 慢性不完全缺氧时，骨髓及肾红细胞生成素增加 红细胞数增加，血红蛋白增高；肾缺血尿量减少，羊水少，尿内出现蛋白或潜血，尿比重升高；胃肠缺血胎便排出； 急性完全性缺氧仅10分钟左右胎儿可死亡。,间接胎儿宫内储备力监测,测定胎盘功能 雌三醇（E3）测定： 胎儿肾上腺将经胎盘转运来的胆固醇转化为孕烯醇酮，经硫酸化为硫酸脱氢异雄酮，在胎盘羟化转为E3 ，进入母循环，50%结合型E3 经肾排出，50%结合型E3 经胎肝循环，在肠道水解为游离E3 ，吸收入母血。故E3 产生为典
12、型母体-胎盘-胎儿三个功能单位共同完成的产物。,24小时尿E3 ：孕6周后12mg/24h为正常值。若突然下降50%，或12mg/24h提示胎盘功能受损； 8mg/24h 胎儿危险； 4mg/24h 胎儿濒死。 血E3 ：32周后10g/L或下降35%以上胎盘功能减退。,尿E/C比值：雌三醇/肌酐比值 足月时15 胎盘功能良好； 10-15 警戒； 10 胎盘功能受损。 胎盘催乳素（HPL）测定 30周后 4-11g/ml，足月 5-15 g/ml； 如30周后4 g/ml 为胎盘功能不良。 妊娠特异蛋白（SP1） 36周后131 g/ml 位异常。 【评价】由于以上激素受个体差异、孕周、胎盘
13、大小、母肾功能的影响，单项、单次测定意义不大，多项联合连续测定有一定参考价值。,直接监测法,根据胎儿在宫内生物学行为改变来推测宫内安危。 胎动 孕7周开始胎儿可有活动，但孕妇自觉胎动需到16-20周，28周以后胎儿生物钟形成，建立睡眠与觉醒周期，整体运动渐协调。胎儿生物行为逐渐形成，分为四种状态： 1F 安静睡眠状态：胎动少、心率变化小。 2F 相当于新生儿期的活动睡眠期或称快速动眼活动期；表现为躯体大运动频繁，持续动眼、胎动较大、心率变化大。 3F 持续动眼活动，但无躯体大运动，无心率加速。 4F 相当新生儿觉醒期，剧烈活动，持续快速动眼活动、心率快、有加速。 大部分时间为1F及2F。,胎动
14、计数： 1日3次，每次1小时，3次相加乘4为12小时胎动数。30次为正常，20-30次为警戒，20次为异常；或胎动减少3天前平均次数的30%为异常；胎动消失到胎心消失从数小时到1-2天（慢性缺氧）；剧烈活动快速消失，急性缺氧，常见于胎盘脐带意外。 或用10次胎动时间测定法：如0-15分为A级；16-30分为B级；31-45分为C级；46-60分为D级；60分为E级。如为E级则胎儿可能有缺氧，需就医。 【评价】胎儿的生物行为可不同，因此28周后需了解自己胎儿的胎动特点，异常时就医。,羊水量 孕中期后羊水成分以胎儿尿为主，胎尿与肾结构及功能有关，肾功与血流灌注及感染等有关，少尿见于肾缺如、小肾、多
15、囊肾、肾肿瘤等，功能见于缺血、缺氧、感染等损害。 孕周与羊水指数（cm）,孕周与羊水池最大垂直径（cm）,羊水池垂直径（MVP） 1cm 少 1-2cm 偏少 2- 8cm 正常 8 cm 过多 1-2cm PRM 13倍； 1cm 47倍； 8 cm 1倍。国内3cm 为过少； 8 cm为过多。 羊水指数（AFI）： 正常8-18cm 5cm羊水少 5-8cm羊水偏少 20-21cm为过多 如41周前AFI 8 cm，1周测1次；若8cm一周测2次。 意义与围产预后关系密切，作为单胎妊娠胎儿重要监测方法。 羊水性状 1度胎便污染：慢性缺氧代偿期； 2度胎便污染：缺氧急性期，有时见到未混匀之粪
16、块； 3度胎便污染：缺氧亚急性期，均匀者至少已超过6小时。,胎心听诊 无临产时至少连续听诊1分钟，注意心率、心律，胎动时有无加速，正常胎心率110（120）-160bpm，心动过缓时注意母体位、有无并发症，胎动时有无加速，节律是否规律，有无用药；持续胎心慢、胎动好，应除外胎儿传导阻滞，如母合并SLE时可见到。心动过速注意是否胎动，母心率、有无发热、甲亢、药物。 产程中胎心听诊 间隔连续5秒听法：每隔5秒听诊，每次听5秒，宫缩后即刻听，持续2分钟。 评分法,4分为异常，5-6分可疑缺氧，7-8分为正常，阴性预测值93.8%，阳性预测值71.4%。 连续5秒听诊法：每5秒记录1次，胎动时连续听诊30秒，有无增速。如增速1次/5秒，持续15秒正常；宫缩高峰
