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1、从护理角度解读心力衰竭指南做好延续护理,心内四 郭志文,流行病学,在西方国家，心衰患病率在1.5%-2%之间。 我国成人症状性心衰患病率0.9%。 随着年龄增加，心力衰竭患病率显著上升(55岁达1.3%，大于65岁达3-13%),什么是心力衰竭？,心力衰竭是由于任何心脏结构或功能异常导致心室充盈或射血能力受损的一组复杂临床综合征，其主要临床表现为呼吸困难和乏力（活动耐力受限），以及液体潴留（肺淤血和外周水肿）,中国心力衰竭诊断和治疗指南2014,据美国统计，2005年，直接或间接用于心衰治疗的总经费几乎达279亿，是恶性肿瘤的2-3倍；每年用于治疗的药物接近29亿。,流行病学,左心衰竭都有什么
2、症状？,左心衰竭：呼吸困难是左心衰竭的主要症状。,右心衰竭都有什么症状？,右心衰竭：主要是由于体循环和腹部脏器瘀血引起症状,慢性心力衰竭的分期与分级,NYHA心功能分级,症状,活动不受限，日常体力活动不引起明显的气促、疲乏或心悸,活动轻度受限，休息时无症状，日常活动可引起明显的气促、疲乏或心悸,活动明显受限，休息时可无症状，轻于日常活动即可引起显著气促、疲乏或心悸,休息时也有症状，稍有体力活动症状即加重。任何体力活动均会引起不适。如无需静脉给药，可在室内或床边活动者为a级，不能下床并需静脉给药支持者为b,中国心力衰竭诊断和治疗指南2014,慢性心力衰竭的分期与分级,心衰发生发展的各阶段 A（前
3、心衰阶段） 患者为心衰的高发危险人群，尚无心脏结构或功能异常，也无心衰的症状和（或）体征 B（前临床心衰阶段） 患者从无心衰的症状和（或）体征，但已发展成结构性心脏病 C（临床心衰阶段） 患者已有基础的结构性心脏病，以往或目前有心衰的症状和（或）体征 D（难治性终末期心衰阶段） 患者有进行性结构性心脏病，虽经积极的内科治疗。休息时仍有症状，且需特殊干预,中国心力衰竭诊断和治疗指南2014,心衰的治疗方法,药物治疗 急性加重期的静脉用药 慢性稳定期的口服药物,非药物治疗 器械治疗 手术治疗,心衰的常用口服药物治疗,利尿剂和补钾药 血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI） 血管紧张素受体阻滞剂（ARB）
4、 受体阻滞剂 螺内酯 地高辛,心衰的器械和手术治疗,心衰的器械治疗： 心脏的机械辅助装置：IABP、ECMO、LVAD 心脏起搏器：再同步化疗法（CRT） 心律转复除颤器（ICD）,心脏移植手术,手术治疗 冠脉搭桥手术、室壁瘤切除术、 瓣膜置换手术,案例分析,某患者，男性，29岁 无明显诱因出现活动后胸闷、憋气，快步走或爬楼时明显， 2天前因感冒后出现咳嗽、咳痰、发热、不能平卧 超声：LV79mm，LA44mm，RV24mm，LVEF27% 胸片：两肺淤血，左室增大，心胸比0.58,入院诊断 扩张型心肌病 二尖瓣返流（轻度） 心功能级 肺部感染 高血压病,案例分析,案例分析,口服药物 托拉塞米
5、 20mg QOD 呋塞米 40mg QOD 卡维地络 18.75mg BID 雷米普利 5mg QD 安体舒通 20mg QD 补达秀 1.0 TID 地高辛 0.25mg QD,案例分析,一年后，症状明显改善， 超声：LV 63mm，LVEF 47%， 患者自行停服药物 7月后，出现乏力，活动后胸闷、气短 超声：LV 76mm，LVEF 21 经药物治疗后效果不佳。,我们要做什么,世界卫生组织指出有效治疗、自我管理以及定期随访是慢性疾病保健的三大重要因素 自我管理是根据病人对疾病相关问题感知而设置、教授病人积极应对疾病的技能,是支持病人自治和参与治疗计划的实施的措施,全因再住院率,心衰再住
6、院率,医疗花费,自我管理结果,Jovicic2006年荟萃分析显示： 自我管理项目可以减少心力衰竭病人全因再住院率和心衰再住院率 使每位病人每年节约医疗费用从13007515美元,注意保暖，预防及控制感染； 严格控制饮食入量； 避免过度劳累； 避免精神刺激。,一、去除诱发因素,各种感染（尤其是上呼吸道感染）、脑梗死、心律失常（尤其伴快速心室率的心房颤动）、电解质紊乱和酸碱失衡、贫血、肾功能损害、过量摄盐、过度静脉补液以及应用损害心肌或心功能的药物等均可引起心衰恶化，应及时处理或纠正 中国心力衰竭诊断治疗指南2014,心衰患者日常活动要适量，以不劳累为宜； 当出现脉搏大于110次/分，或比休息时
7、加快约20次/分，有心慌、气急、胸痛或胸闷时，应停止活动并休息。,二、适当休息，合理运动,失代偿期需卧床休息，多做被动运动以预防深静脉血栓形成。临床情况改善后在不引起症状的情况下，鼓励体力活动，以防止肌肉“去适应状态”（废用性萎缩）。NYHA级患者可在康复专业人员指导下进行运动训练，能改善症状，提高生活质量。 中国心力衰竭诊断治疗指南2014,轻度心力衰竭患者为减轻夜间阵发性呼吸困难可采取头高脚底位休息； 当患者心衰症状加重时应立即采用半卧位或坐位休息； 当患者心衰症状急性加重时应采用端坐卧位同时双下肢下垂。,三、体位,静息时明显呼吸困难者应半卧位或端坐位，双腿下垂以减少回心血量，降低心脏前负
8、荷 中国心力衰竭诊断治疗指南2014,应平衡膳食，原则为清淡易消化，足量维生素、碳水化合物、无机盐，适量脂肪； 少食多餐，饱餐可诱发或加重心衰； 禁烟、少酒。,四、合理饮食,应低脂饮食，戒烟，肥胖患者应减轻体质量。严重心衰伴明显消瘦者，应给与营养支持 中国心力衰竭诊断治疗指南2014,五、容量管理,容量管理重要性,维持患者容量平衡是控制心衰的关键之一 容量过度会加重心衰症状及导致住院 容量不足（摄入不足，丢失过度，利尿剂的过度利用）则导致低血压症状及影响肾功能和电解质平衡。,容量评估,临床评估法： 容量过多的症状体征：水肿（眼睑、下肢）；胸腹腔积液，颈静脉怒张，肝肿大等 容量不足的症状体征：口
9、渴、皮肤黏膜干燥、弹性减退，眼眶凹陷等；,限水的概念,心力衰竭患者的限水一般是指在临床实践中通过限制心力衰竭患者摄取各种形式的水(饮水、食物中的水或因治疗需要输入体内的水等)，以达到避免增加容量负荷或心脏负担的目的,Hoist M，Stromberg A，Lindholm M，et a1Fluid restriction in heart failure patients：Is it useful?The design of a prospective，randomised studyJEur J Cardiovasc Nurs，2003，2(3),限水的依从性,Evangelista等对82
10、例心力衰竭患者进行饮食(包括限水)依从性调查显示其依从率为71 Evangelista LS，Berg J，Dracup KRelationship between psychosocial variables and compliance in patients with heart failureJHeart Lung，2001，30(4)：294301 Luyster等对88例植入式心脏起搏器心力衰竭患者饮食(包括限水)依从性的研究表明，只有16的患者能在所有时间保持遵从饮食(包括限水)的建议，63的患者能遵从饮食(包括限水)的建议。 Luyster FS，Hughes JW ，Guns
11、tad JDepression and anxiety symptoms are associated with reduced dietary adherence in heart failure patients treated with an implantable cardioverter defibrillatorJJ Cardiovasc Nurs，2009，24(1)：1O一17,限水对心力衰竭患者的负面影响,口渴是限水常见的主诉之一 限水也会导致集中力及警觉性的下降 造成患者脱水、灌注不足 导致活动障碍、便秘、认知障碍和皮肤黏膜干燥不适等症状,限水依从性的影响因素,缺少自我激励
12、和自制力 患者的精神状况 患者对自身疾病认识不够 难以忍受治疗及疾病本身产生的生理改变,限水多少合适？,Self-care management of heart failure: practical recommendations from the Patient Care Committee of the Heart Failure Association of the European Society of Cardiology European Journal of Heart Failure (2011) 13, 115126,2012 ESC急慢性心力衰竭诊治指南,重度心衰患者每天
13、水分不宜超过1500ml-2000ml。（尤其对合并低钠血症患者） 轻、中度症状的患者使用传统的液体限制可能不获益 根据体重限制入量可减少渴感。（30ml/Kg/d,大于85Kg的患者35ml/Kg/d）,中国心力衰竭诊断和治疗指南2014,肺淤血、体循环淤血及水肿明显者，每天摄入液体量一般宜在1500ml内，不要超过2000ml。保持每天出入量负平衡约500ml，严重肺水肿者负平衡1000-2000ml/d。,中国心力衰竭诊断和治疗指南2014,找出喝水的杯子，做好标记 不口渴时不要喝水 如果嘴干，可以尝试含一块冰 尽量避免进食汤、果冻、酸奶、冰激凌等液体食物。 要关注每天所吃食物、水果中的
14、含水量,控制饮水的方法,如何记录每日的出入量,阜外医院营养食堂食物含水量表,各种水果含水量表,每天测体重,六、监测体重,每日测量体质量以早期发现液体潴留非常重要。如在三日内体质量突然增加2kg以上，应考虑患者已有钠、水潴留（隐性水肿），需要利尿或加大利尿剂的剂量。 中国心力衰竭诊断治疗指南2014,七、盐的摄入,传统限钠盐观念： 轻度心衰-每日2g左右（ 相当于氯化钠5g） 中度心衰-每日1g（相当于氯化钠2.5g） 重度心衰-每日0.4g（相当于氯化钠1g） 使用利尿剂，不必过严限制钠盐的摄入，体内钠过低亦不利于心衰的治疗，注意少食各种咸菜及盐腌食品。,限钠盐指南,限钠对控制NYHA级心衰患
15、者的充血症状和体征有帮助 心衰急性发作伴有容量负荷过重的患者，要限制钠的摄入2g/日 一般不主张严格限制钠摄入和将限钠扩大到轻度或稳定期心衰患者 关于每日摄钠量及钠的摄入是否随心衰严重程度等做适当变动，尚不确定,中国心力衰竭诊断和治疗指南2014,食物含钠盐量,将服药视为生活中的必需部分 严格按医嘱用药，切忌自作主张更改或停用药物； 在服药期间对症状变化情况应及时反馈，由医生决定药物是否需要调整。,八、按时服药,了解药物的适应症、剂量和作用；识别每种所开处的药物的常见副作用；了解遵守治疗推荐的重要性并保持遵守治疗计划的动机 2012ESC急慢性心力衰竭诊治指南,需要停用ACEI（或ARB）的情
16、况是很少的，而如果停止治疗病情很可能恶化。 除非绝对必需，-阻滞剂不应突然停用（存在“反跳”风险：增加心肌缺血或心肌梗死和心律失常）。 2012ESC急慢性心力衰竭诊治指南,利尿剂（呋塞米、托拉塞米、布美他尼、苏麦卡） 需要服用补钾药物/食物，同时监测电解质 准确记录出入量，每日测体重 服药时间尽量选择早晨 出现腿部抽搐提示电解质水平下降,服药注意事项,不良反应：电解质丢失较常见，如低钾血症、低镁血症、低钠血症。 中国心力衰竭诊断治疗指南2014,利尿剂 低钠：低钠时可出现肌无力、下肢痉挛、口干； 低钾：低钾时可出现恶心呕吐、腹胀、肌无力及心律失常； 出现低钾时应多食入含钾丰富的食物如桔子、香蕉、苹果、鱼、肉和青菜。,服药注意事项,住院期间体重改变,Fonarow GC. Rev Cardiovasc Med. 2003;4(suppl 7):S21-S30.,利尿剂,ESC Guidelines for the diagnosis and
