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1、学 习 目 标,识记：概念。 常见症状、体征和并发症。 病因和诱因。 治疗原则和要点。 理解：发病机制。 常用的实验室检查的意义。,肝性脑病,应用：能够应用护理程序为患者提 供恰当的护理措施及健康教育。,定义,肝性脑病是由严重肝病引起的，以代谢紊乱为基础的，中枢神经系统功能失调的综合征，主要临床表现是意识障碍、行为失常、昏迷。,严重肝病,代谢紊乱,意识障碍 行为失常 昏迷,中枢神经 系统功能 失调,定义,门体分流性脑病 门静脉高压时，肝门静脉与腔静脉之间有侧枝循环存在，从而使大量门静脉血绕过肝脏流入体循环。 亚临床或隐性肝性脑病 指无明显临床表现和生化异常，仅能用精细的心理智能试验和/或电生理
2、检测才可作出诊断的肝性脑病。,病 因,各种肝硬化 肝炎后肝硬化最多见 门体分流手术后 急性或爆发性肝功能衰竭 重症肝炎（病毒性、中毒性、药物性） 原发性肝癌、妊娠期急性脂肪肝、严重胆道感染 总之各种肝病的终末期,高蛋白饮食,上消化道出血,排钾利尿放腹水,秘 便,尿毒症,低血糖,镇静药使用不当,常见诱因,感 染,重点 必考,发病机制,各种严重肝病（肝硬化、重症肝炎）,毒性代谢产物,氨中毒、氨基酸代谢失衡,干扰脑的能量代谢，大脑功能紊乱,表现：意识障碍，性格改变，行为失常，定向力及计算力下降，幻觉，狂躁，昏睡，昏迷,肝功衰竭 门体侧支循环,体循环,入脑,发病机理,病理生理基础：肝细胞功能衰竭和门体
3、分流存在。 氨中毒学说 -氨基丁酸/苯二氮卓（GABA/BZ）复合体学说 假性神经递质学说 氨基酸代谢不平衡学说,氨中毒学说,一、氨的形成和代谢 1、氨的形成 胃肠道：血循环弥散至胃肠道尿素经尿素酶分解（4g),食物中的蛋白质被细 菌的氨基酸氧化酶分解 肾脏：肾小管上皮细胞、谷胺酰胺酶分解谷胺酰胺为氨 骨骼肌和心肌：运动时产氨,2、氨的清除： 肝脏：鸟氨酸代谢环合成尿素 脑、肝、肾 （ATP） -酮戊二酸+NH3 谷氨酸， 谷氨酸+NH3 谷氨酰胺 肾脏排氨：排尿素、排酸的同时也 以NH4+形式大量排氨 肺：血氨过高时，肺部呼出少量,氨的形成和代谢,肠道：尿素，蛋白质分解 肾：谷氨酰胺分解 骨
4、骼肌：运动,NH3,入血,PH6 H+,NH4+ 粪便排泄,PH6,代谢,1.入肝鸟氨酸循环尿素（大部分） 肾 2.脑、肝、肾利用谷氨酸、谷氨酰胺 3.肾尿素、铵盐排出 4.肺呼出,产生,有毒性，通过血脑屏障,相对无毒性，不能通过血脑屏障,结肠内pH6，NH3大量弥散入血， 结肠内pH6， NH3从血液转入肠腔随粪排泄,二、肝性脑病时血氨增加的原因,清除减少 ： 肝功能衰竭时清除能力降低 门体分流氨绕过肝脏进入体循 环 生成过多：,三、氨对中枢神经系统的毒性作用 血氨过高 刺激大脑摄取精氨酸 抑制丙酮酸脱氢酶活性 NO 乙酰辅酶A生成 抑制星形细胞 干扰脑中三羧酸循环 积聚谷氨酸盐 -酮戊二酸
5、 谷氨酸缺乏 能量供应不足 大脑抑制增加 大脑不能维持正常功能,芳香氨基酸 在肠道生成 酪胺和苯乙胺,肝功能正常时酪胺和苯乙胺被分解清除,肝脏病变时酪胺和苯乙胺随血进入脑组织,形成羟酪胺和 苯乙醇胺,与,与去甲肾上腺素竟争受体,假神经递质学说,1. 兴奋性神经递质 多巴胺、去甲肾上腺素、乙酰胆碱、谷氨酸和门冬氨酸等。 2. 抑制性神经递质 -氨基丁酸、5-HT、苯乙醇胺、谷氨酰胺。,-氨基丁酸/ 苯二氮卓复合体学说（GABA/Bz） 肠道细菌 -氨基丁酸 门体分流 肝衰竭 体循环 GABA受体结合 氯离子传导进入突触后神经元， 神经传导抑制 肝性脑病患者的血浆GABA浓度与脑病程度平行。肝性脑
6、病是由于抑制性递质GABA增多所致。,肝脏病变时,芳香氨基酸分解减少,胰岛素降解减少,促进支链氨基酸进入肌肉组织,芳/支比例增高,使芳香更易 进入脑组织,使脑中假性神 经 递质 增多,支链氨基酸与芳香氨基酸竞争血脑屏障通道,氨基酸代谢失衡,支链,芳香,芳香,支链,临床表现,急性肝性脑病：见于暴发性肝炎（急性肝功能衰竭，无明显诱因，无前驱症状，起病数日内进入昏迷直至死亡 慢性肝性脑病：见于门体分流、慢性肝功能衰竭，常有诱发因素。肝硬化性起病缓慢，昏迷逐渐加深，最后死亡。,根据意识障碍程度、神经系统表现和脑电图改变，分为四期 一期（前驱期） 二期（昏迷前期） 三期（昏睡期） 四期（昏迷期）,一期（
7、前驱期） 轻度性格改变和行为失常 欣快激动、淡漠少言、衣冠不整 随地便溺， 吐词不清，缓慢 。 扑翼样震颤、肝震颤，握手感手抖 脑电图多正常 历时数日或数周，有时症状不明显,扑翼样震颤 是由于既有基底节病变又有小脑性共济失调而引起。此种震颤粗大，节律稍慢，通常呈对称性，累及上肢及下肢，肌张力高低可变。当病人平伸手指及腕关节时，腕关节突然屈曲，然后又迅速伸直，加上震颤多动，类似鸟的翅膀在扇动，故称扑翼样震颤。,二期（昏迷前期） 特点：以意识错乱、睡眠障碍和行为失常为主。 三力：定向力、理解力、计算力减退。 睡眠时间倒错，昼睡夜醒。 精神病表现：幻觉、恐惧、狂躁 腱反射亢进、肌张力增高、踝阵挛 B
8、abinski 征阳性 扑翼样震颤 脑电图特征性异常 可出现不随意运动和运动失调,三期（昏睡期） 特点：以昏睡和精神错乱为主 昏睡，可唤醒。醒时可回答问话，有 神志不清和幻觉 扑翼样震颤 肌张力增加 脑电图异常波,四期（昏迷期） 神志完全丧失，不能唤醒 浅昏迷时对痛刺激和不适体位尚有反应 腱反射和肌张力亢进，检查不 合作 深昏迷对各种反射消失，肌张力降低 瞳孔散大，阵发性惊厥，换气过度 脑电图明显异常,慢性脑病（少数）可暂时或永久性智能减退、共济失调、锥体束征阳性或截瘫（肝性截瘫）,肝性脑病临床分期的主要表现 分期 主要表现 肝震颤 肌张力 脑电图 一期 轻度性格改变 + + 多正常 行为失常
9、 二期 意识错乱睡眠 错乱行为失常 + + 特征性 三期 昏睡精神错乱 + + 异常 四期 昏迷 - 降低 明显异常,肝功能损害严重： 黄疸、出血倾向、肝臭 易并发感染、肝肾综合征、脑水肿,亚临床肝性脑病、隐性肝性脑病 无任何临床表现，仅心理智能测验、诱 发电位异常。 在驾驶交通工具时，易发生交通事故,蜘蛛痣,腹水,肝掌,辅助性检查,一、血氨 正常空腹静脉40-70g/dl,动脉是静脉 的0.5-2倍。慢性肝性脑病多增高，急 性肝功能衰竭多正常 二、脑电图 有诊断价值、预后意义 典型：出现普遍性波或三相波，4-7 次/秒出现波，1-3次秒 三、心理智能测试,诊断及鉴别诊断,主要诊断依据 严重肝
10、病和门体分流 精神错乱、昏睡或昏迷 肝性脑病的诱因 明显的肝功能损害或血氨增高,治疗,（一）一般治疗（消除诱因) 1.饮食 (1)三、四期患者开始数日内禁食蛋白质。 (2)每日供给热量5.06.7kJ,足量维生素， 以碳水化合物为主要食物，昏迷不能进食 者可经鼻胃管供食。 (3)脂肪可延缓胃的排空宜少用。 (4)鼻饲液最好用25的蔗糖或葡萄糖溶液.,(5)每日可进36g必需氨基酸。 (6)胃不能排空时应停鼻饲，改用深静脉插管滴 注25葡萄糖溶液维持营养。 (7)在大量输注葡萄糖的过程中，警惕低钾血症、 心力衰竭和脑水肿。 (8)神志清楚后，逐步增加蛋白质至4060g/d。 以植物蛋白为主。,2
11、. 慎用镇静药 肝硬化时，脑病多数不能耐受麻醉、止痛、安眠、镇静等药物，使用不当，可出现昏睡，昏迷。 狂躁不安或有抽搐时，禁用吗啡、水合氯醛、哌替啶及速效巴比妥类。 安定、东莨菪碱可减量使用（常量的1/2或1/3），并减少给药次数。 非乃更、扑尔敏等抗组胺药有时可作安定药代用。,3. 止血和清除肠道积血 上消化道出血是HE重要诱因，出血者应尽快止血。清除肠道积血可用生理盐水或弱酸性溶液（例如稀醋酸液）灌肠，或口服或鼻饲25硫酸镁80100ml导泻，乳果糖稀释致33.3进行灌肠。 4.纠正水、电解质和酸碱平衡失调 避免快速和大量的排钾利尿和放腹水，注意补充水、电解质，纠正酸碱平衡失调。 5.控制
12、感染、纠正缺氧和低血糖,(二）药物治疗 1.减少肠道氨的生产和吸收 （1）灌肠或导泻 口服或鼻饲25硫酸镁、乳果糖、乳梨醇、乳糖导泻。急性门体分流性脑病昏迷用乳果糖500ml加水500ml灌肠作为首选治疗，禁用碱性肥皂液。 （2）抑制细菌生长 新霉素或选服巴龙霉素、卡那霉素、氨苄青霉素均有良效。长期服新霉素的患者中少数出现耳毒性和肾毒性，故服用新霉素不宜超过一个月。口服甲硝唑0.2g，每日4次，适用于肾功能不良者。利福昔明1.2g/d,疗效和新霉素相等，,2.促进体内氨的代谢 (1)L-鸟氨酸-L-天冬氨酸（OA) 20g/d iv. (2)鸟氨酸- -酮戊二酸作用同OA. (3)苯甲酸钠 治
13、疗急性门体分流性脑病，剂量日二次，每次口服5g。,(4)谷氨酸钾和谷氨酸钠 每次用4支，加入葡萄糖液中静滴，每日12次。尿少时少用钾剂，明显腹水和水肿时慎用钠剂，碱血症禁用。 (5)精氨酸 1020g加入葡萄糖液中每日静滴一次，药呈酸性，适用pH偏高的患者。对门体分流性脑病疗效较好，对重症肝炎所致的急性肝性昏迷无效。,3.GABA/BZ复合受体拮抗药 GABA受体的拮抗剂有荷包牡丹碱，弱安定类药受体的拮抗剂为氟马西尼。 氟马西尼15mg静脉滴入3小时以上，45的暴发性肝衰竭脑病、78的肝硬化患者的症状和躯体诱发电位（SEP）有明显改善，但停药数小时后症状复发。 剂量为0.5mg1mg加0.9生
14、理盐水10ml在5分钟内推注完毕，再用1.0mg加入250ml生理盐水中滴注30分钟，对肝硬化伴发肝性脑病者的症状有很大改善。或1mg/h持续静点。,4.减少或拮抗假神经递质 口服或静脉输注支链氨基酸液，理论上可纠正氨基酸代谢的不平衡，抑制大脑中假神经递质的形成，但对门体分流性脑病的疗效有争议。支链氨基酸比一般食用蛋白质的致昏迷作用较小，如不能耐受蛋白食物，摄入足量富含支链氨基酸的混合液对恢复患者的正氮平衡是有效和安全的。 250ml,2/d,与10%GS串联后静点。,（三）其他治疗 1. 减少门体分流 介入法钢圈或气囊栓塞门脉系统，减少分流。 2. 人工肝 用MARS、血液灌流、血液透析清除
15、血氨，有一定疗效。 3. 肝移植 对于许多目前尚无其他满意治疗方法可以逆转的慢性肝病，肝移植是一种公认有效的治疗。 4. 肝细胞移植 门静脉和肝内移植或脾内移植 。,（四）对症治疗 1.纠正水、电解质和酸碱平衡失调 每日入液总量以不超过2500ml为宜。腹水患者入液量控制尿量加1000ml。纠正缺钾和碱中毒，碱中毒可用精氨酸。 2.保护脑细胞功能 冰帽降低颅内温度，以减少能量消耗，保护脑细胞功能。 3.保持呼吸道通畅 深昏迷者，应作气管切开给氧。,4.防治脑水肿 静脉滴注高渗葡萄糖、甘露醇等脱水剂以防治脑水肿。 5.腹膜或肾脏透析 氮质血症是肝性脑病的原因，腹膜或血液透析可能有用。,护理诊断,急性意识障碍 与血氨升高，干扰脑细胞能量代谢引起大脑功能紊乱有关。 营养失调：低于机体需要量 与肝功能衰竭、消化吸收障碍、限制蛋白质摄入有关。 照顾者角色紧张 与病人意识障碍、照顾者缺乏有关照顾知识及经济负担过重有关。 知识缺乏：缺乏预防肝性脑病的有关知识。,护理目标,病人意识逐渐恢复正常，生命体征平稳。 病人能遵循饮食计划，保证每日热量摄入，促进肝功能恢复。 病人能获得切实有效的照顾。 病人能够描述正确的预防肝性脑病的知识。,护理措施,一般护理 病情观察 用药护理 心理护理 健康指导,一般护理,绝对卧床休息，专
