糖尿病下肢血管病变的思考与实践--专家版110922

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1、糖尿病下肢血管病变的 思考与实践,目录,糖尿病下肢血管病变流行病学 DM下肢血管病变发病率高 下肢血管病变严重威胁健康 下肢血管病变的风险因素及特点 风险因素 特点 下肢血管病变治疗方案 下肢血管病变诊疗路径,糖尿病患者下肢血管病变的发生率 远高于普通人群,国家,年份,研究人群,诊断标准,患者数（人）,发生率,Jude EB, et al. Diabet Med. 2010 Jan;27(1):4-14.,糖尿病患者中下肢血管病变发生率为8.0%-38.0%，远高于普通人群的3%,181例老年糖尿病患者接受ABI检测,我国糖尿病患者1/4发生下肢血管病变 老年人群高达1/3强,4675例2型糖

2、尿病患者的足背动脉、胫后动脉进行触诊检查，以搏动明显减弱或消失为异常,王爱红，许樟荣，等. 老年医学与保健 2005；11：147149 王爱红，许樟荣，等. 第四军医大学学报 2005；26：11371139,24.5%,35.36%,发生下肢血管病变,发生下肢血管病变,心梗,卒中,风险*增加1,2,4倍,3倍,400,200,下肢血管病变患者心血管风险 显著增加,心血管 事件,心血管 死亡,非致命性 中风,非致命性 心梗,总生存,发生率（%）3,患有PAD,未患PAD,1.Arch Neurol.1992; 49:857-863. 2.N Engl J Med.1992;326:381-6

3、 3. Circulation. 2008 Aug 26;118(9):961-7.,*与正常人比较 PAD：下肢血管病变,下肢血管病变是 死亡及严重血管事件的风险因子,Curt Diehm,et al. Circulation. 2009;120:2053-2061,6880名老年人（65）随访5年显示：PAD对死亡及严重血管事件的风险比是2.17， 高于严重心脑血管病史、性别、糖尿病、吸烟等其他风险因素,下肢血管病变越严重 无事件生存率越低,Curt Diehm,et al. Circulation. 2009;120:2053-2061,结果显示ABI越低则无事件生存率越低,糖尿病足是糖

4、尿病下肢血管病变的 终末阶段,下肢血管病变引起糖尿病变患者肢体远端与足部缺血，最终可导致缺血坏疽,Peripheral Arterial Disease in People With Diabetes. 2003 Dec;26(12):3333-41.,糖尿病足严重危害健康,MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 1998;47:649652; Diabetes Care 1995; 18:1383-1394; Diab Metab Res Rev 2000; 16 (Suppl 1):S84-S92;,缺血性糖尿病足溃疡是美国非创伤性截肢头号杀手 65-74岁的糖尿病人群增加了

5、截肢风险超过20倍 20%的糖尿病个体发展为足溃疡，其中的33%如果不接受治疗，最终不得不截肢,目录,糖尿病下肢血管病变流行病学 DM下肢血管病变发病率高 下肢血管病变严重威胁健康 下肢血管病变的风险因素及特点 风险因素 特点 下肢血管病变治疗方案 下肢血管病变诊疗路径,亚洲糖尿病人群PAD相关 因素研究,2003年我国参加亚洲地区国际性PAD流行病学调查 韩国、中国（大陆、台湾、香港）、印尼、泰国、菲律宾 入选7300例2型糖尿病患者 结果：亚洲PAD现病率17.7 男 17. 0，女 18.3% 中国大陆7个城市15家医院参加这次调查,管珩，等.中华医学杂志 2007，87：2327,多种

6、因素增加PAD发病风险,管珩，等.中华医学杂志 2007，87：2327,BMI,心血管病史,糖尿病病程,血压,HbA1c,亚洲糖尿病人群PAD风险因素调查显示：BMI25、心血管病史、糖尿病病程长、高血压、较差的HbA1c是PAD发生的风险因素,糖尿病患者PAD发生率,糖尿病较与非糖尿病更易发生 远端血管病变,髂总,髂内,股浅,胫前,胫后,许樟荣等，未发表研究,糖尿病合并PAD43例、非糖尿病合并PAD39例，由腹主动脉至小腿动脉分为10段：,PAD的临床表现,美国糖尿病协会（ADA）指出，糖尿病下肢血管病变的临床表现主要有 间歇性跛行：下肢运动痛，休息后消失 静息痛或感觉异常：下肢远端或足

7、部麻木、刺痛或发凉 延迟愈合的足部溃疡,http:/www.diabetes.org/living-with-diabetes/complications/peripheral-arterial-disease.html,患者无症状但相应体征阳性 表明已发生血管病变,下肢皮肤苍白、发凉、干燥等症状是血管机能不全的表现,双侧足背动脉搏动消失，表明血管病变已发生,Peripheral Arterial Disease in People With Diabetes. 2003 Dec;26(12):3333-41.,早发现、早治疗-至关重要,糖尿病下肢PAD的特点,病变广泛 多部位、多节段 病变更

8、远端，小血管病变 并有微血管病变 手术难度大，效果相对差,目录,糖尿病下肢血管病变流行病学 DM下肢血管病变发病率高 下肢血管病变严重威胁健康 下肢血管病变的风险因素及特点 风险因素 特点 下肢血管病变治疗方案 下肢血管病变诊疗路径,获得足部直接的血流灌注 obtain a direct blood flow to foot 恢复足部动脉搏动 restore a arterial pulse on foot,下肢血管病变治疗目标,糖尿病下肢血管病变的治疗方案,控制危险因素（基础治疗） 降糖 调脂 降压 抗血小板治疗 戒烟 下肢缺血的治疗（特殊治疗） 步行锻炼 药物 介入或手术治疗 抗凝,*强化

9、治疗包括：强化降糖、降压、调脂,时间（年）,时间（年）,相关疾病死亡率（%）,全因死亡率（%）,标准治疗,强化治疗,标准治疗,强化治疗,强化控制治疗后，患者生存率、心血管疾病相关死亡率未见明显改善,Duckworth W, et al. N Engl J Med. 2009 Jan 8;360(2):129-39.,强化治疗后血管疾病相关死亡率未见明显改善,扩张血管、改善微循环 是不可忽视的治疗环节,PAD的治疗目的包括改善患者下肢缺血症状以及降低心脏病发作、卒中、截肢和死亡的风险,2010中国糖尿病防治指南 推荐应用扩血管、改善微循环药物,中国糖尿病防治指南（2010版）,控制高血糖 控制高

10、血压（参阅高血压章节） 改善血脂异常（参阅脂代谢紊乱章节） 阿司匹林治疗（参阅抗血小板治疗章节） 对于间歇性跛行患者，应鼓励其进行常规的运动锻炼，锻炼可以调节下肢肌肉的有效的血流分布，改善其血液流变学特征，减少肌肉依赖于无氧代谢，而更大程度的利用氧，对于慢性下肢疼痛患者能提高无痛性步行距离。 血管扩张剂的使用，如前列腺素E1、贝前列素钠、西洛他唑、己酮可可碱和盐酸沙格雷酯等。,前列腺素具有良好的 改善微循环作用,最新研究证实 凯那是治疗PAD的基础用药,Int Angiol.2010;29:2-13,凯那（贝前列素钠片）改善下肢血液循环,纳入34例糖尿病患者，分为凯那组和胰肽酶E组，结果发现，

11、与胰肽酶E相比，凯那可显著改善下肢血液循环,Okuda Y, et al. Prostaglandins. 1996 Nov;52(5):375-84.,CSA，足背动脉横断面积；BFI，血流指数；MBV，微循环血流量,凯那可扩张血管，增加血流量,激光多普勒成像显示，连续14天给予前列腺素类似物后，患者血流量显著增加,治疗前,治疗后,Makino H, et al. Hypertens Res. 2004 Feb;27(2):85-91.,治疗前,凯那治疗后,热相图结果表明：在凯那治疗后，伤侧手的温度升高了2.7。,n=11,断指再植及血管成形术后患有寒冷耐受不良的患者,凯那显著改善四肢冷感,

12、J Hand Surg Br.2004;29:406408,双盲随机对照临床试验，凯那组改善溃疡及肉芽组织形态改善率 均显著优于噻氯匹定,凯那改善PAD患者的溃疡症状,Drugs.2002; 62:107-133,双盲随机对照临床试验，凯那改善PAD患者静息痛症状及 病人感觉改善率均显著优于噻氯匹定组,凯那改善PAD患者静息痛症状,Drugs.2002; 62:107-133,凯那延长患者行走距离,间歇性跛行患者，随机分为安慰剂对照组（n=213）及凯那组（n=209），治疗6个月后发现，凯那可延长患者行走距离,.Livre M, et al.Circulation. 2000 Jul 25;

13、102(4):426-31.,绝对行走距离变化（%）,时间（月）,凯那组,安慰剂组,n=422,双盲随机安慰对照临床试验，治疗开始1.5个月后和整个治疗期间，两个治疗组在无痛步行距离和最大步行距离的增加百分比均显著优于安慰剂组,凯那对PAD患者间歇性跛行 改善率显著优于安慰剂组,Circulation.2000;102:426-431,凯那对最大步行距离的改善趋势显著优于西洛他唑组,凯那改善间歇性跛行患者 最大步行距离的Meta 分析,Yakugaku Zasshi. 2004 ;124(6):321-32,凯那对无痛步行距离的改善趋势显著优于西洛他唑组,凯那改善间歇性跛行患者 无痛步行距离的

14、Meta 分析,Yakugaku Zasshi. 2004 ;124(6):321-32,双盲随机安慰对照临床试验，凯那组总体改善率优于噻氯匹定,凯那改善PAD患者全身症状 优于噻氯匹定,Drugs.2002; 62:107-133,口服凯那治疗3个月后，踝臂指数在静息时显著增加，运动后呈显著增加趋势,+,+,*,*,* P0.05,+ P0.01,米,凯那显著改善ABI,Int Angiol.2010;29:49-54,凯那改善患者生活质量,间歇性跛行患者，随机分为安慰剂对照组（n=213）及凯那组（n=209），治疗6个月后发现，凯那可显著改善患者生活质量,Livre M, et al.C

15、irculation. 2000 Jul 25;102(4):426-31.,凯那：口服制剂，门诊治疗、出院带药 凯时：注射制剂迅速起效，院内强化治疗,凯时治疗糖尿病下肢血管病变效果良好,7项回顾性研究分析显示，凯时治疗下肢血管病变患者可获益,Creutzig A, et al. Vasa. 2004 Aug;33(3):137-44.,PAD，糖尿病下肢血管病变,凯时可改善晚期下肢血管病变症状,Creutzig A, et al. Vasa. 2004 Aug;33(3):137-44.,共纳入3项随机对照研究，Meta分析发现，凯时可改善下肢血管病变患者溃疡、疼痛等临床症状,凯时可降低患者

16、截肢或死亡的发生率,Creutzig A, et al. Vasa. 2004 Aug;33(3):137-44.,共纳入2项随机对照研究，Meta分析发现，凯时可降低下肢血管病变患者截肢或死亡的发生率,目录,糖尿病下肢血管病变流行病学 DM下肢血管病变发病率高 下肢血管病变严重威胁健康 下肢血管病变的风险因素及特点 风险因素 特点 下肢血管病变治疗方案 下肢血管病变诊疗路径,42,糖尿病下肢血管病变筛查,足背、胫后动脉触诊、皮温,正常,年度随访,异常,ABI测定,血管超声,治疗,血管造影,异常,正常,2011，ADA指南. Diabetes Care. 2011 Jan;34 Suppl 1:S11-61,下肢动脉疾病的诊断流程,Hiatt WR. N Engl J Med。 2001;344:16081621.,Hiatt,W.R.: N Engl J Med, 344(21), 1608, 2001,外周动脉疾病患者的评估和治疗流程,MWD：最