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1、胎儿生长受限的诊疗,嘉善第一人民医院 妇产科,4周胚胎,4周胚胎,8周胚胎,11-14周胚胎,11-14周胚胎,24周胚胎,24周胚胎,子宫内多胞胎,纸样胎儿,胎儿生长受限诊疗难点,多数原因不明，难以预防； 产检不按时，发现多位于孕晚期，错过了治疗最佳时间； 胎儿对缺氧及宫缩耐受性差，阴道试产风险极大，但部分胎儿易合并后期智商及发育问题，预后难以保证，故剖宫产慎之又慎；,概念,胎儿宫内发育迟缓又称胎儿生长受限（FGR）：是指胎儿受到各种不利因素影响，未能达到其潜在所应有的生长速率。表现为足月（孕37周后）胎儿出生体重小于2500g，或低于同孕龄平均体重的两个标准差；或低于同孕龄正常体重的第10
2、百分位数。,小于胎龄儿（SGA),SGA是指出生体重低于同胎龄应有体重第10百分位数以下或低于其平均体重2个标准差的新生儿。其并非所有的出生体重小于同龄体重第10百分位数者均为病理性的生长受限。有一部分的SGA是因为种族或产次或父母身高体重等因素而造成的“健康小样儿”，这部分胎儿除了体重及体格发育较小外，各器官无功能障碍，无宫内缺氧表现。SGA可分为三种情况： （1）正常的SGA:即胎儿结构及多普勒血流评估均未发现异常。 （2）异常的SGA：存在结构异常或者遗传性疾病的胎儿。 （3）胎儿生长受限（FGR或IUGR）：指无法达到其应有生长潜力的SGA（为生长潜力低下的小于孕龄儿）。IUGR是产科
3、重要并发症之一，其围生儿死亡率为正常胎儿的4-6倍，不但会影响胎儿期发育，也会影响儿童期和青春期的身体发育。,病因,影响胎儿生长的因素，包括母亲营养供应、胎盘转运和胎儿遗传潜能，其病因复杂，约40%患者病因尚不明确。主要危险因素有： （1）孕妇因素 ：最常见，占50%60% 营养因素 ：孕妇偏食，妊娠剧烈呕吐，摄入蛋白质、维生素、微量元素不足，胎儿的出生体重与母体血糖水平呈正相关。 妊娠并发症与合并症：如妊娠期高血压疾病 、多胎妊娠、妊娠期肝内胆汁淤积症，心脏病、贫血、肾炎等（胎盘血流量下降，灌注下降）。 其他：孕妇年龄、地区、体重、身高、经济状况、子宫发育畸形、吸烟、吸毒、酗酒、宫内感染、母
4、体接触放射线或有毒物质等；,病因 （2）胎儿因素 生长激素、胰岛素样生长因子、瘦素等调节胎儿生长的物质在脐血中降低，可能会影响胎儿内分泌和代谢。胎儿基因或染色体异常、先天发育异常时，也伴有胎儿生长受限。,病因 （3）胎盘因素 胎盘各种病变导致子宫胎盘血流量减少，胎儿血供不足。,病因 （4）脐带因素 脐带过长、脐带过细（尤其是近脐带根部过细）、脐带扭转、脐带打结等。,脐带真结图片,分类和临床表现,胎儿生长基本分3期 第一阶段是从妊娠开始至中期妊娠早期，主要是细胞增殖，所有器官的细胞数目均在增加。（妊娠17周之前） 第二阶段，细胞继续增长与增殖，包括细胞复制和器官生长。（妊娠17-32周） 第三阶
5、段为妊娠32周后，细胞增生肥大为主要特征，细胞体积迅速增大胎儿突出表现为糖原和脂肪沉积。,胎儿生长受限根据其发生时间、胎儿体重以及病因分为3类： 1、内因性均称型FGR：少见，有害因素主要作用于受孕时或妊娠早期。常因某些染色体异常，感染性疾病及环境有害物质所致。由于发病早，胎儿各器官细胞数均减少。其特点： （1）脑重量轻，常有脑神经发育障碍； （2）胎儿体重、身长及头径均相称，但与孕周不相符； （3）新生儿发育不全或身材矮小，外观无营养不良； （4）半数有先天畸形。,2、外因性不均称型FGR：常见，不利因素主要作用在妊娠中、晚期。如妊娠高血压综合征、慢性高血压、糖尿病、过期妊娠等导致胎盘功能低
6、下所致。其特点： （1）胎儿各器官细胞数量正常，但体积小； （2）身长和头径与孕周相符，而体重偏低； （3）新生儿的特点为外观呈营养不良或过熟儿状态，发育不均称。,3、外因性均称型FGR：为上述两型的混合型，致病因素在整个妊娠期发生作用，常由于营养不良，缺乏叶酸、氨基酸等重要的营养物质所致。致病因素虽为外因，但其后果与内因性均称型FGR相似。特点： （1）体重、身长、头径均减少，但相称； （2）外表有营养不良表现； （3）各器官体积均小，尤以肝脾为著； （4）胎儿少有缺氧表现，但存在代谢不良。新生儿的生长和智力发育常受到影响。,诊断方面,我们需明确- 明确诊断不容易，往往需要在分娩后才能确诊。
7、密切关注胎儿发育情况是提高FGR诊断率及准确率的关键。,临床诊断,明确胎龄 多以末次月经的第一天算起，末次月经不准者需通过妊娠早期超声测量胎儿头臀径或双顶径来确定，评估并监测胎儿生长速度和大小。,测量子宫底高度 若发现子宫底高度和孕周不符，低于正常第10个百分位数时，就应注意胎儿生长受限的可能性。 胎儿生长发育指数=子宫底高度-3（孕月+1） -3-+3之间表示生长正常，小于-3表示发育不良，可能为FGR；大于+3则为巨大儿或双胎或羊水过多；,连续监测孕妇体重 妊娠末期孕妇体重每周增加0.5kg，若体重不增加反而减轻时，应注意有无胎儿生长受限可能；,询问有无高危因素 如既往不良妊娠和分娩史、曾
8、分娩先天畸形儿或者IUGR儿史；妊娠合并症如妊高症、慢性肾炎、心脏病、糖尿病、感染性疾病、贫血、营养不良或于围孕期是否曾接触致畸物质、服避孕药、接受放射线治疗或吸烟饮酒等；,超声扫描评估法,妊娠囊（GS） 妊娠612周时，根据GS可粗略估算胎龄； 妊娠6周时最大径为2cm，8周时约为4cm，约占宫腔2/3，至妊娠10周时GS几乎充满宫腔；,头臀径（CRL） 于妊娠712周时，以CRL估算胎龄较准确（孕周=CRL（cm）+6.5）。如该径小于胎龄平均数的第10个百分位，则考虑可能为IUGR。但妊娠12周以后再正确测量CRL较困难，应该为测量双顶径。,双顶径（BPD） 只要胎头显示清晰（妊娠122
9、0周），以BPD估计胎龄较准确，但与出生胎儿关系不密切。 早孕期正常妊娠BPD平均每周增长3.6-4mm，中孕期增长2.4-2.8mm，晚孕期增长1.4-2.0mm； 早孕期每周增长少于2mm或每3周少于4mm，或每4周少于6mm就可诊断；孕36周前BPD每2周增长少于2mm，则为发育受限；,头围与腹围比值（HC/AC） 妊娠32周后胎头生长率减慢，但胎儿体重仍以同样速度增长，所以单侧头围不能准确反映胎儿生长体重，若同时测腹围，不仅能反映相应的胎儿体重，而且还能估计不匀称型胎儿生长受限。,胎儿小脑横径于腹围的比值（TCD/AC） 多项超声参数测胎儿体重 早孕子宫动脉多普勒筛查IUGR 脐动脉及
10、子宫动脉血流速度比值预测IUGR（妊娠晚期脐动脉S/D比值通常3为正常值，S/D比值升高时应考虑有FGR的可能） 胎儿大脑中动脉和脐动脉波动指数预测IUGR,应用生长因子及激素 对胎儿发育以影响以诊断IUGR,表皮生长因子（EGF） 其主要作用是促进多种上皮向间质细胞增生和分化，促进器官成熟特别是提高胎儿肺上皮细胞的成熟。 妊娠期间孕妇尿中浓度随孕龄增加而逐渐升高，至妊娠1922周达高峰，此后逐渐下降，IUGR患者血浆、尿液及羊水中EGF减低。,胰岛素样生长因子（IGF） 其作用为促进有丝分裂和肽的合成代谢。IUGR孕妇值降低。,甲状腺激素 甲状腺素能促使细胞分化、器官形成。是胚胎生长发育所必
11、须的激素，特别是对脑组织的分化发育作用重大。故抽羊水测rT3浓度可诊断IUGR。,瘦素 主要由脂肪分泌，于胎儿生长、免疫功能、糖代谢等有关。IUGR时多有增高。,母血胎盘催乳素（HPL） 有胎盘滋养细胞叶合体滋养细胞产生，若母血HPL小于3ug/L时，胎儿出生体重则低于正常同孕龄平均值的第10百分点。,应用胎儿或胎盘蛋白产前诊断IUGR,羊水或母血中甲胎蛋白（AFP） 母血妊娠相关血浆蛋白A（PAPP-A）,应用母血测姊妹染色单体互换频率,脐带穿刺取脐血诊断IUGR,核型检查发现胎儿染色体异常 胎儿酸-碱平衡的改变 IUGR母血和脐带血中氧化氮（NO）的改变 解脲支原体与IUGR,告诉我们-
12、虽然诊断困难，但未来可供研究的方向很多，有无相广阔的空间供各位产科大夫研究，探讨疾病的真相。,治疗,我们应明确- 治疗越早，效果越好，早于孕32周开始疗效佳，孕36周后疗效差；,治疗原则 对高危孕妇应早期检查，早期发现妊高症等影响胎儿发育的疾病，以便有充裕的时间治疗； 消除所有起主导作用的因素，如吸烟、药瘾、营养不良或偏食； 增加子宫血流，如卧床休息； 进行胎儿系统检测，定期做NST或OCT及超声检查； 发现问题需要早期引产者应到医疗条件较好医院进行；,治疗具体措施,孕期治疗 （1）纠正不良生活习惯，如吸烟、酗酒、滥用药物及接触有害物质等，加强营养，并注意营养均衡。 （2）卧床休息，取左侧卧位
13、，可纠正右旋，增加胎盘血流量。 （3）积极治疗孕妇的各种合并症。 （4）增加血氧浓度：给予孕妇面罩吸氧每日2-3次，每次20-30分钟，可改善围产儿结局，但胎儿生长模式不能纠正。,（5）改善胎盘绒毛间隙的供血，可用低分子右旋糖酐和丹参注射液静脉滴注。将丹参注射液4-6ml加于500ml低分子右旋糖酐溶液，每日1次，7-10日为一疗程，可疏通微循环，降低血液粘稠度，改善胎盘血液供应。有眼底出血、溃疡病出血或其他出血倾向者禁用。 （6）补充铁、锌、钙、维生素E及叶酸，静脉点滴复方氨基酸，改善胎儿营养供应。但通常在孕38周以后胎盘绒毛间隙的血管逐渐关闭，已无法通过改善胎盘传递营养物质的途径来纠正FG
14、R，宜及早治疗。,（7）口服小剂量阿司匹林抑制血栓素A2的合成，提高前列环素与血栓素A2的比值，扩张血管、促进胎盘循环，但不能提高出生体重，且有发生胎盘早剥的风险。孕期长期服用可能增加产后出血的发病率，因此孕期服药不宜超过6周。,继续妊娠指征,宫内监护情况良好 胎盘功能正常 妊娠未足月，孕妇无并发症与合并症，可以在密切监护下妊娠至足月，但不应该超过预产期。,终止妊娠指征,治疗后FGR毫无改善，电子胎心监护反应差，胎儿生物物理评分46分，应尽快终止妊娠 有胎儿宫内缺氧表现，胎盘提前老化，胎儿停止生长3周以上 在治疗妊娠合并症与并发症病情加重，妊娠继续将危害母婴健康或生命者，应尽快终止妊娠 胎儿未
15、足月，应当积极促胎肺成熟后再终止妊娠，方法：在终止妊娠前2天，肌注地塞米松5mg q12h或经腹部羊膜腔内注射地塞米松10mg以促使胎儿肺成熟。,分娩方式选择,选择分娩方式应考虑有无胎儿畸形、孕妇合并症的严重程度、胎儿宫内状况等。由于FGR对缺氧耐受性差，通常宜适当放宽剖宫产指征，孕晚期胎儿停止发育3周以上应剖宫产，但有胎儿结构异常者，应经阴道分娩。,分娩时注意事项,预防胎粪吸入综合症 胎儿娩出后应立即断脐带：避免挤脐血入新生儿，以防止加重新生儿红细胞增多症。必要时补液。 及早检测胎儿血糖水平：以便早期治疗低血糖症，若血糖低于2.24mmol/L（40mg/L），应输入葡萄糖；,加强保暖； 应
16、随访新生儿以便开展新生儿近期及远期保健；,预后,IUGR儿的围产死亡率较同期正常围生儿高46倍，若无明显先天异常，由其他因素所致IUGR，若得到早期治疗，均能存活到足月分娩； 因IUGR儿处于低氧环境中，故临产时胎儿窘迫发生率为正常3-4倍，因此出生后易并发新生儿窒息、低氧血症、胎粪吸入综合症、红细胞增多症、酸中毒、低血糖等；,IUGR儿皮下脂肪少，出生后体温不易维持，由于体温低易发生硬肿症。一般IUGR儿出生后度过刚出生时的不良预后，在最初的一周内生长发育可较正常新生儿为快，但以后生长速度就减慢，至5岁时可比正常儿体重低20-25个百分位，且智力发育显著较差。脑瘫发生率为5.7%。,谢谢！,
