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1、胎心监护图形的识别与处理 2015电子胎心监护应用专家共识解读,邹城妇幼 王玉梅 2018.2,电子胎心监护（electronic fetal monitoring， EFM）作为一种评估胎儿宫内状态的手段，是产科临床最常用最简便而且无创的监护手段，是了解胎儿宫内情况和胎儿储备能力的重要方法。其目的在于及时发现胎儿宫内缺氧，以便及时采取进一步 措施。目前 EFM 已越来越广泛地应用于全国各级 助产医疗机构。 支持者：认为它可降低新生儿病率和死亡率产程中连续胎儿监护可以降低短期内新生儿抽搐的发生率。 反对者：认为假阳性率高，人工判读的个人误差可明显增加剖宫产率。,前 言,胎心监护的重要意义,1.
2、胎心率（FHR）监护是目前判断胎儿状况的无创的最佳手段，可以较客观的判断胎儿宫内安危情况，给临床提供正确的决策。 2.正确解读胎心监护图形对减少新生儿惊厥、脑性瘫痪的发生，降低分娩期围产儿死亡率，预测新生儿酸中毒以及减少不必要的阴道助产和剖宫产术等产科干预措施非常重要。 3.在医患矛盾日益激化的今天，必须提供更多辅助依据举证处理的正确，而胎心监护图在产科就是最重要且最常见的证据之一。,胎监图形评价方面存在的困惑,因此，亟 需统一的行业指南规范 EFM 的应用。我国2015年制定了电子胎心监护应用专家共识,适应症,1. 低危孕妇：目前尚无明确证据表明，对低 危孕妇（无合并症及并发症的孕妇）常规进
3、行产前 EFM 能够降低胎死宫内等不良妊娠结局的发生风 险 ，故不推荐低危孕妇常规进行 EFM。但是，当低危孕妇出现胎动异常、羊水量异常、脐血流异常 等情况时，应及时进行 EFM，以便进一步评估胎儿情况。,适应症,2. 高危孕妇：对于高危孕妇（母体因素，如妊 娠期高血压疾病、妊娠合并糖尿病、母体免疫性疾 病、有胎死宫内等不良孕产史等；胎儿因素，如双 胎妊娠、胎儿生长受限、羊水偏少、胎动减少、脐 血流异常等），EFM 可从妊娠 32 周开始，但具体开始时间和频率应根据孕妇情况及病情进行个体化应用：如患者病情需要，EFM 最早可从进入围产期 （妊娠 28 周）开始。另外，鉴于我国新生儿救治 技术的
4、飞速进展，在妊娠 28 周前，开始 EFM 的时 间应以新生儿可能存活、且患者及家属决定不放弃新生儿抢救为前提，同时应告知患者及家属，对于这个时期的胎儿，EFM 解读存在较大误差。医护人 员应认识到，这个时期的胎儿由于神经系统发育尚不完善，故其EFM的特点有别于足月儿 。但目 前尚缺乏更多明确指导临床医师如何判读这部分监 护图形的相关研究。EFM监护时间 一般来讲，一次监护时间约为20-30min，必要时可延长至40-60min。,EFM 图形的术语和定义,包括 5 个方面， 即基线、基线变异、加速、减速及宫缩。 基线 在 10 min 内胎心波动范围在 5 次 /min 内的平均胎心率，并除
5、外加速、减速和显著变异的部分。正常胎心基线 范围110160 次 /min。基线必须是在任何10 min内持续2 min以上的图形，该图形可以是不连续的。 如果在观察阶段基线不确定，可以参考前 10 min 的图形确定基线。 其中：胎儿心动过速（tachycardia）：指胎心基线 160 次 /min，持续 10min 胎儿心动过缓（bradycardia）：指胎心基线 110 次 /min，持续 10min,变异,正常：在基线上下1015bpm 反应出正常的心血管功能和中枢神经系统功能 是胎儿预后的最好预测指标,基线变异（baseline variability） 指每分钟胎心率自波峰到波
6、谷的振幅改变，是可直观定量的。其中： 变异缺失（absent variability）：指振幅波动消 微小变异（minimal variability）：指振幅波动 5 次 /min 正常变异 normal （moderate） variability：指振幅波动 625 次 /min 显著变异（marked variability）：指振幅波动 25 次 /min 短变异（short-term variability）3 ：指每一次胎心搏动至下一次胎心搏动瞬时的胎心率改变，即每一搏胎心率 数值与下一搏胎心率数值之差。这种变异估测的是 2 次心脏收缩时间的间隔,长变异：指 1 min 内胎心率
7、基线肉眼可见的上下摆动的波形。此波形由振幅和频率 组成。振幅是波形上下摆动的高度，以次/min 表示。频率是1 min 内肉眼可见的波动的频数，以周期/min 表示。 正常波形的频率为 35 周期 /min 加速指基线胎心率突然显著增加，开始到波峰时间 30 s ，从胎心率开始加速至恢复到基线胎心率水平的时间为加速时间 妊娠 32 周前，加速在基线水平上 10 次 /min，持续时间 10 s，但 2 min 妊娠 32 周及以后，加速在基线水平上 15 次 /min，持续时间 15 s，但 2 min 延长加速（prolonged acceleration）：指胎心率增加持续 2 min，但
8、 10 min 如果加速持续 10 min，则考虑胎心率基线变化,短期变异图形,图示短期变异，通过胎儿头皮电极得以测量(t为两次相邻R波间的时间间隔),长期变异图像,图示胎心率长期变异，表现为胎心率在125次/分至135次/分间变化,基线变异减少,当振幅10bpm称胎心变异明显减少 当振幅5bpm称胎心变异消失,胎心变异减少原因：,孕周34周，太早做胎心监护会出现病理图形； 胎儿处于睡眠状态时，胎心率基线变异减少或消失；胎儿有周期性睡眠和觉醒周期，一般睡20分钟醒20分钟，也有睡40分钟醒40分钟，当处于睡眠状态时胎心率基线变异消失，此时推动胎头胎体或在母亲腹壁摇铃让胎儿醒来，一旦苏醒胎心率基
9、线活跃，若推动后仍然无反映，提示胎儿宫内情况不良。 母体低血糖或糖尿病低血糖期。因此在给孕妇进行胎心监护时，应先询问孕妇进食情况，以防止低血糖影响结果。 基线变异减少或消失，4%出现在过期妊娠，13%为未成熟儿 孕妇12小时内曾用过镇静药物 胎儿缺少大脑皮质层如：无脑儿 胎心变异减少或消失最长见于胎儿慢性缺氧，及酸中毒，如过期妊娠，妊娠高血压综合征等，为中枢神经系统及心肌缺氧后功能受到抑制引起。 Apgars低评分及出现新生儿呼吸窘迫综合征,基线变异增加,当振幅30bpm称为基线变异增加,基线变异增加原因,脐带受压，静脉回流受阻，回心血量减少，心脏代偿性增快 胎心率基线增加又伴有减速图形为胎儿
10、窘迫 急性缺氧早期 胎动频繁,胎心率基线变异是判断胎儿宫内安危的最重要的指标之一,单纯基线变异减少或消失常出现于不成熟胎儿或胎儿处于生理学睡眠阶段。 基线变异减少或消失同时伴有晚期减速、重度变异减速或明显胎儿心动过缓（胎心率100次/分）则高度提示重度宫内窘迫，胎儿处于失代偿期，需要迅速终止妊娠。,胎心率变异特殊类型-正弦波型,有规律的长程变异，而短程变异消失，有波浪型的基线，有较固定的摆动周期，幅度为515bpm。常见于血型不合，胎儿严重贫血，严重缺氧和酸中毒。,胎心过速,基线胎心活动心动过速,胎心率在160次/分以上 轻度，FHR 160-180 次/分 重度，FHR 180 次/分 导致
11、心动过速的因素 羊膜炎 胎儿窘迫 心律失常 药物,胎儿心动过速：,胎儿心动过速：胎心率160次/分，持续10分钟以上。分为轻度：160-170次/分，中度：170-180次/分，重度：180次/分。,FHR过速的临床意义： （1）孕期FHR过速：大多无重要意义 未成熟儿：迷走N差 腹部触诊：一般持时短 母体发热 母体使用阿托品类药物 母体贫血 保胎应用安宝 胎儿心律失常,如发作性心房性心动过速等 羊膜炎和/或脓毒血症,（2）分娩期FHR过速：窘迫信号，需重视！ 窘迫 阿托品 感染 贫血（急性、早剥等） 仰卧位低血压,（3）怎么通过FHR过速诊断胎儿宫内窘迫？ 分娩过程：FHR进行性上升 FHR
12、过速无加速伴细变异减少、晚减、变异减速（即使轻度） 之一时，应考虑胎儿宫内窘迫 FHR过速持续180bpm,心动过速比心动过缓对胎儿更具有较好的预后。 可变减(尤其是不典型)与心动过速联合可能增加低Apgar评分或酸中毒的危险。 心动过速如伴有变异减少而未完全平坦，常可能有胎儿酸中毒或胎儿脓毒血症。出生后低Apgar评分危险增加。 回弹性心动过速常出现在延长减速的恢复期，又叫代偿性心动过速。其特点是回弹心动过速前至少有分钟的减速，且回弹心动过速中变异减少。推测其发生机制是应激状态下胎儿肾上腺素释放及中枢神经系统抑制的结果。,注意,胎儿心动过缓,胎心120次/分，持续10分钟。分为：轻度心动过缓
13、100-120次/分，重度心动过缓100次/分，,基线胎心活动心动过缓,胎心率低于120次/分，持续15分钟以上 分级 轻度:FHR 100-119 次/分，由于枕后位或枕横位导致胎头受压引起，若无减速，通常认为无危险 中度:FHR 80-99 次/分 重度:FHR80 次/分 中重度提示胎儿先天性心脏病、心脏传导异常, 重度低氧血症,FHR过缓的临床意义： （1）孕期FHR过缓：偶见 110-120bpm 一般无不良后果 100bpm考虑先心病 （2）分娩期FHR过缓 （尤其在二产程，轻度下降不伴减速、变异，一般无危险） 窘 迫 麻醉及药物 母体低血压、低温 先心病,（3）诊断胎儿宫内窘迫：
14、 120bpm，逐渐下降 120bpm，变异减少，晚减，变异减退 100bpm，持续3-5分钟以上 产时心动过缓如伴基线变异正常，则罕见出生后新生儿有抑制现象但当与其他减速图混合时，则应以减速的种类和持续时间以及基线变异等作为评估依据,心动过缓,胎心加速,伴随胎动及宫缩的胎心变化，胎动及宫缩时胎心率上升，如果胎心率比基线上升15bpm，且持续15秒以上称为合标准的胎心率加速。正常30分钟内有5次以上合格加速提示胎儿宫内情况良好，如果加速30bpm疑胎儿脐带受压,加速,胎心率的一过性变化：受胎动、宫缩、触诊及声响等刺激后，胎心率发生暂时性加快和减慢，随后又恢复到基线水平，称为-。分为加速和减速两
15、种情况，是判断胎儿安危的重要指标。,胎心加速,临床意义： 判断胎儿有反应的指标，是胎儿健康的重要指标,胎心加速的评判标准 32周以后的加速15/15，2分钟/10分钟区间 10分钟：视为胎心率基线,非周期性加速,胎心率基线暂时增加15bpm以上，持续时间超过15s，称为加速。随胎动、内诊或腹部触诊等刺激而发生者称非周期性加速。,周期性加速,伴随宫缩发生的加速称为周期性加速。,加速,加速,1、加速： FHR基线增加15bpm，持续15秒以上，2分钟 延长加速：加速时间持续 2分钟，10分钟 心动过速：加速时间持续 10分钟 周期性加速：伴随宫缩而发生的加速 由于脐带部分受压，梗阻 压力感受器及化
16、学感受器激活交感神经引起胎心率增加。 应进一步监护，评估超声:羊水，脐带，IUGR？臀位？ 非周期性加速：伴随胎动、内诊or腹部触诊等刺激而发生的加速 提示中枢神经系统协调，胎儿健壮,胎心率减速,早期减速 晚期减速 变异减速 延长减速,(2)减速 主要指伴随宫缩而出现的暂时性胎心率减慢，根据出现的时间、形状和持续长短分为早期减速、晚期减速和变异减速和延长减速。 ,产时减速,1、早发减速：胎头进入骨盆而受压引起，由于颅内压一时性增大，大脑血流量减少，交感神经被抑制而副交感神经兴奋地结果，未成熟儿、高龄初产和头盆不称时多见。 2、迟发减速：由于缺氧导致迷走神经亢进及/或对心肌的抑制所致，多出现在胎盘功能不良的病例，如过期妊娠、妊高症、慢性肾炎等。但在子宫收缩过强（如应用催产素）及仰卧位低血压时也易发生。 3、变化减速：脐带因素所致之变化减速是产时尤其是第二产程最为常见的图形。常发生在脐带缠绕、过度卷曲、过短（破膜时多出现）以及羊水过少的病例。,减速 早期减速（ea
