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1、急诊内科6月份护理查房（2015年）,时间：2013.3.9 地点：专家办 查房者： 张丽丽护士长 责任护士： 张惠 参加人:张丽丽、张惠、张智菲、刘晓玲、王超、师小青、 苏家齐、刘璟霞 查房内容：肺栓塞的护理查房,患者的一般资料,姓名：云的厚 床号：13床 性别：男 年龄：71岁 诊断：肺动脉栓塞 休克 肺动脉高压 左侧腘静脉血栓 下肢动脉斑块 入院时间：2015.6.28 病情经过及治疗护理的简要过程,患者40天前出现呼吸困难，活动后加重，无咳嗽、咳痰、头晕、胸痛，就诊于门诊，考虑肺心病。9小时前无诱因上诉症状再发，晕厥1次，摔倒在地，伴左侧季肋部疼痛，无肩背部放散痛，伴恶心、未吐，家属给
2、速效救心丸，症状不缓解，120送入我院急诊，诊断为：肺动脉栓塞，为求进一步治疗，收入我科。经过检查化验及介入科主任经伦理委员会讨论通过，选择行静脉造影术及下腔静脉滤器植入术。患者术后给予溶栓治疗，目前给予低分子肝素及华法林联合使用治疗，嘱其观察有无出血情况。,辅助检查,辅助检查,实验室及其他检查,辅助检查,D-D 8.21 0-0.55,肺栓塞的定义,肺栓塞（pulmonary embolism）指各种栓子阻塞肺动脉或其分支为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括肺血栓栓塞症（pulmonary thromboembolism，PTE）、脂肪栓塞综合征、空气栓塞、羊水栓塞。,肺血栓栓塞症
3、,肺血栓栓塞症（pulmonary thromboembolism，PTE）为肺栓塞最常见的类型，是来自静脉系统或右心的血栓阻塞动脉或其分支所导致的以肺循环和呼吸功能障碍为主要临床和病理生理特征的疾病 。,引起PTE的血栓主要来源于深静脉血栓（deepvenous thrombosis，DVT）。 DVT与PTE实质上为一种疾病过程在不同部位、不同阶段的表现，两者合称为静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism，VTE）,肺梗死（pulmonary infarction，PI）肺动脉发生栓塞后，如其所支配区的肺组织因血流受阻或中断而发生坏死。,引起静脉血栓的危险因素,高危因素
4、 骨折（髋部或大腿）/髋或膝关节置换/大型普外科手术/大的创伤/脊髓损伤 中危因素 关节镜膝部手术/中心静脉置管/化疗/慢性心衰或呼衰/雌激素替代治疗/恶性肿瘤/口服避孕药/瘫痪/妊娠/产后等 低危因素 卧床3天/长时间旅行静坐不动（如长时间坐汽车或飞机旅行）/年龄/肥胖/静脉曲张,危险因素,原发性因素：主要由遗传变异引起，包括V因子突变、蛋白C缺乏、蛋白S缺乏和抗凝血酶缺乏等，以40岁以下的年轻病人无明显诱因反复发生DVT和PTE为特征,危险因素,继发性因素：后天获得的易发生DVT和PTE的病理生理改变、医源性因素及病人自身因素，如创伤和（或）骨折、脑卒中、心力衰竭、急性心肌梗死、恶性肿瘤；
5、外科手术、植入人工假体、中心静脉插管、妊娠及产褥期、口服避孕药、因各种原因的制动/长期卧床、长途航空或乘车旅行和高龄等，这些因素可以单独存在，也可同时存在并发挥协同作用。其中高龄是独立的危险因素。,临床表现,1：不明原因的呼吸困难及气促：尤在活动后明显，为PTE的常见症状。 2：胸痛：PTE引起的胸痛可以是胸膜炎性胸痛或心绞痛样胸痛。 3：晕厥：可为PTE的唯一或首发症状。 4：烦躁不安、惊恐甚至濒死感。 5：咯血：常为小量咯血，大咯血少见。 6：咳嗽、心悸：早期为干咳或伴有少量白痰。临床上有时出现所谓“三联征”即同时出现呼吸困难、胸痛及咯血。,症状,临床表现,1：呼吸系统体征：以呼吸急促最常
6、见 2：循环系统体征：包括心动过速、血压变化，严重时可出现血压下降甚至休克，颈静脉充盈或搏动，肺动脉瓣区第二音亢进（P2A2）或分裂，三尖瓣区收缩期杂音。 3：其他：可伴发热，多为低热，少数患者可有中度（38C）以上的发热。,体征,临床表现,主要表现为患肢肿胀、周径增粗、疼痛或压痛、皮肤色素沉着，行走后患肢易疲劳或肿胀加重。 应测量双侧下肢的周径来评价其差别。大、小腿周径的测量点分别为髌骨上缘以上15cm处，髌骨下缘以下10cm处。双侧相差1cm即考虑有临床意义。,DVT的症状与体征,实验室及其他检查,1、血浆D-二聚体（D-dimer）:对PTE无诊断价值，若其含量低于500g/L，则对PT
7、E有重要的排除诊断价值。 2、动脉血气分析：常表现为低氧血症、低碳酸血症，肺泡-动脉血氧分压差P(A-a)O2增大 3、心电图：最常见的改变为窦性心动过速 4、X线胸片 5、超声心动图 6、下肢深静脉检查：下肢为DVT最多发部位，超声检查为诊断DVT最简便的方法,实验室及其他检查,确诊检查： 1、螺旋CT:是PTE的一线确诊手段 2、放射性核素肺通气/血流灌注(V/Q)显像 3、磁共振成像和磁共振肺动脉造影 4、肺动脉造影,治疗要点,一般治处理： 对高度疑诊或确诊PTE的病人，应进行严密监护，监测呼吸、心率、血压、静脉压、心电图及动脉血气的变化。病人应卧床休息，并保持大便通畅，避免用力，以免促
8、进深静脉血栓脱落。必要时可适当使用镇静、止痛、镇咳等对症治疗。,治疗要点,2、呼吸循环支持： 有低氧血症者可经鼻导管或面罩给氧。对出现右心功能不全但血压正常者，可使用小剂量多巴酚丁胺和多巴胺；若出现血压下降，可增加多巴胺剂量或使用其他血管加压药如去甲肾上腺素。,治疗要点,3、溶栓治疗：主要适用于大面积PTE病人。 常用药物为尿激酶和链激酶,治疗要点,4、抗凝治疗：抗凝治疗能够有效预防血栓再形成和复发，为机体自身的纤溶机制溶解血栓创造条件，是PTE和DVT的基本治疗方法，常用药包括肝素和华法林。 肝素：普通肝素和低分子肝素，应用时根据活化部分凝血活酶时间（APTT）调整剂量，尽快使APTT达到维
9、持正常值的1.5-2.5倍。 华法林：由于华法林需要数天才能发挥全部作用，需要连2天测定的国际标准化比率（INR）达到2.0-3.0时，或凝血酶原时间（PT）延长至正常值的1.5-2.5倍时，方可停用肝素，单独口服华法林治疗，并且根据INR和PT调节华法林的量，一般用药3-6个月。,APPT、PT是什么东东啊,凝血四项属于检验科临床检查项目之一，归属于血栓性疾病检查，包括凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）、凝血酶时间（TT）、纤维蛋白原（FIB）。,凝血四项,凝血四项的内容及意义： 1：活化部分凝血活酶时间（APTT）:21-35秒，主要反映内源性凝血系统状况，常用于监测肝
10、素用量。 2：凝血酶原时间（PT）:9-13秒;凝血酶原活动度（PT%）：70-130%;国际标准化比值（INR）:0.8-1.2：主要反映外源性凝血系统状况，常用于监测口服抗凝剂。 3：纤维蛋白原：2-4g/L,主要反映纤维蛋白原的含量。 4:凝血酶时间（TT）：14-21秒主要反映纤维蛋白原转为纤维蛋白的时间。,护理诊断,预期目标,气体交换受损,1、保持病室内空气新鲜，定时通风，每天2次，每次1530分钟，并注意保暖。保持室内温湿度适宜。 2、给予舒适体位。 3、给予吸氧。 4、指导病人有效的呼吸技巧。 5、如病情允许，鼓励病人下床活动。活动要循序渐进，并制定休息时间表，避免过度劳累。,护
11、理措施,自理能力受限,1、急性期嘱病人卧床休息，卧床期间协助病人洗漱、进食、大小便、个人卫生等生活护理。 2、将病人经常使用的物品放在易拿取的地方，以减少病人寻找东西时的体力消耗。 3、信号灯放在病人手边，听到铃响立即给予答复。 4、在病人活动耐力范围内，鼓励病人从事部分生活自理活动和运动，以增加病人的自我价值感。 5、提供病人有关疾病、治疗以及预后的确切信息，强调正面效果，以增进病人的自我照顾的能力和信息。 6、让病人有足够的时间，缓慢地进行自理活动，或者在活动中提供多次短暂的休息时间，或给予较多的协助，以避免病人过劳。,护理措施,焦虑、恐惧,1、主动向病人介绍环境，消除病人的陌生和紧张感。
12、鼓励病人表达自己的感受，对病人表示理解。 2、耐心向病人解释病情，消除紧张和焦虑。 3、进行必要的安慰和鼓励，解除心理紧张和顾虑，使之积极配合治疗和的到充分的休息。 4、指导病人使用放松技术，如:缓慢的深呼吸，全身肌肉放松，练气功，听音乐等。 5、介绍有关疾病和自我护理方面的知识，解除病人的思想顾虑。 6、经常巡视病房，了解病人的需要，帮助病人解决问题，鼓励病人当产生焦虑、恐惧时告诉工作人员。 7、增加病人的安全感，病人发生胸痛时，医务人员需要保持冷静，避免引起紧张慌乱的气氛而加重病人的恐惧心理。,护理措施,舒适的改变,1、协助患者取高枕卧位，急性发病期要绝对卧床休息。限制探视、保持环境安静舒
13、适。 2、遵医嘱给予氧气吸入2L/min，心电血压血氧监测，观察患者的生命体征变化。合并休克时，要严密观察皮肤、血压、脉搏、尿量等以及血管活性药物的作用及副作用。 3、遵医嘱用药，同时观察药物的副作用。 4、密切观察患者生命体征变化，当患者疼痛难以忍受时，遵医嘱给予患者止痛药止疼，并观察用药后的不良反应。 5、卧床期间，定时更换体位，保持皮肤完整性。若合并下肢静脉栓塞，可将患肢用软枕抬高200-300，膝关节屈曲150,禁止按摩患肢及对患肢进行冷热敷,护理措施,知识缺乏,1、通过交谈确认病人对疾病和未来生活方式的顾虑给予解释或指导。 2、探讨病人对所发生的变化的态度和感受，在病人理解的基础上教
14、授，必要时重复有关重要信息，直至理解和掌握。 3、用非指责的方式指导病人，促进其学习。 4、鼓励病人有规律地进行锻炼，如：散步、骑车、打太极拳等轻柔的活动项目。 5、给病人医生所开药物的书面说明。耐心讲解有关药物的作用与副作用。 6、讨论可能与病人所发疾病的危险因素。,护理措施,有出血的危险,1、 告知患者使用抗凝剂后要观察有无牙龈出血、有无皮下出血点及伤口流血不止等情况，观察有无黑便，如有以上情况要立即通知医护人员。 2、监测凝血酶原时间和血小板计数。 3、询问病人有无头痛、头晕等症状，警惕脑出血或栓塞倾向。 4、在医师指导下，根据病情调整药物剂量和滴数。 5、严重自发性出血时，遵医嘱立即停
15、药，并以鱼精蛋白对抗。 6、指导病人长期用药不能随意停药、定期查凝血及如何观察出血倾向。,护理措施,潜在并发症：再栓塞,1、需要绝对卧床休息，不可过度屈曲下肢，以免栓子脱落，造成再栓塞。 2、急性肺栓塞溶栓后，下肢深静脉血栓松动，极易脱落，不能做下肢用力的动作及做双下肢按摩。 3、要避免腹压增加的因素，如上呼吸道感染，要积极治疗，以免咳嗽时腹压增大，造成血栓脱落。保持大便通畅，避免用力。 4、吸烟者应劝其戒烟 5、给予清淡、易消化、富含纤维素的食物，少量多餐。 6、备好急救药品和物品及溶栓药物。,护理措施,心输出量减少,1、尽可能减少或排除增加心脏负荷的原因及诱发因素。遵医嘱给药，注意药效和观察副作用及毒性反应。 2、保持最佳体液平衡状态，根据病情控制输液速度。记录24小时出入量。 3、根据病情选择合适的体位。 4、遵医嘱给氧。严密观察病人的心律、心率血压、心电图改变，观察病人的末梢循环、肢体温度、血氧饱和度。 5、保持病人身体和心理上得到良好的休息。给病人一个安静、舒适的环境，限制探视，保证病人充分休息。 6、备好抢救用物和药物。 7、指导病人采取放松技术。,护理措施,护理评价,
