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1、胎心监护图谱诊断与分析 临床应用,广州三瑞三瑞医疗器械有限公司,目 录,8、产时监护图形 9、可疑胎儿窘迫的监护图形 10、监护图与新生儿评分 11、OCT图例 12、日本与欧美识图差别 13、四种评分法说明 14、临床实例,目 录,1、系统参数指标的临床定义 2、胎儿监护方法 3、怎样取得最佳胎心率曲线 4、怎样取得良好的宫缩曲线 5、监护曲线分析-胎心率及其变化 6、监护曲线分析-宫缩曲线及其变化 7、孕期胎儿监护图形,1、系统参数指标的临床定义,1.1 CTG：胎心率宫缩图(cardiotocograph)。 1.2 胎心率基线 无胎动无宫缩影响时，10分钟以上的胎心率平均值为基础胎心率
2、，亦称胎心率基线(FHR-baseline)。通过监护仪描记的胎心率图，是一条波动起伏的带状曲线。胎心率曲线中央的一条假想线，就是胎心率基线水平，也即是胎心率基线。按照胎心率基线（FHR-baseline）水平不同，可将胎心率曲线分为： 1.2.1 心动过速（tachycardia）： 重度过速（marked tachycardia）：180bpm; 轻度过速（moderate tachycardia）：161bpm180bpm; 1.2.2 心动正常（normocardia）：120bpm160bpm; 1.2.3 心动过缓（bradycardia）： 轻度过缓（moderate brady
3、cardia）：100bpm119bpm; 重度过缓（marked bradycardia）：99bpm;,1、系统参数指标的临床定义,1.3 胎心率加速 受胎动、宫缩、触诊及声响等刺激、胎心率发生暂时性加快或减慢，持续十余秒或数十秒钟后又恢复到基线水平，这称为胎心率一过性变化，也可称为周期性改变。这些变化是判断胎儿安危的重要指标。 一过性胎心率变化可以分为两种：胎心率加速事件和胎心率减速事件。 胎心率基线暂时增加10bpm以上，持续时间超过15秒，称为胎心率加速(acceleration, Acc)，这是胎儿良好的表现。在胎儿发育过程中，加速开始出现是在妊娠25周26周，而加速机制的完善要在
4、28周29周以后，因而加速是妊娠晚期特有的生理现象。加速的类型主要有两种： 周期性加速（periodic acceleration）：伴随宫缩发生的加速； 非周期性加速（non-periodic acceleration）：亦称为散在性加速，是伴随胎动、内诊或腹部触诊等刺激而发生的加速；,1、系统参数指标的临床定义,1.4 胎心率减速 所谓胎心率减速(deceleration, Dec)主要是指伴随宫缩而出现的暂时性胎心率减慢。依其出现的时间、形状及持续时间长短分为数种类型。目前大多仍按Edward Hon的方法进行分类，首先将减速分为两种：规则型和变化型。 规则型(uniform shape
5、)：减速伴随宫缩反复出现、胎心率下降的开始点基本一定，减速波形也大体一样，升降较为缓慢。规则型减速又可分为早发减速及迟发减速两种。 变化型(variable shape)：减速开始点与宫缩波形无固定关系，有时在宫缩时不一定减速，且波形不一，变化较大，曲线升降较快。变化型减速分为轻度及重度两种。,1、系统参数指标的临床定义,以下对这几种减速类型的特点分别进行介绍。 1.4.1早发减速（early deceleration, ED，又称早期减速）：早发减速的特点是，胎心率曲线下降与宫缩曲线上升同时发生，逆向发展，胎心率曲线的最低点（波谷）与宫缩曲线的顶点（波峰）相一致，若波谷落后于波峰，其时间差（
6、lag time）大多小于15秒，平均为3.5秒。宫缩曲线下降至原水平，胎心率曲线一般也恢复到原基线水平。胎心率曲线的变化范围一般在140bpm100bpm之间，即基线大多正常，下降振幅一般在20bpm30bpm，大多小于50bpm；早发减速的模式图如图1.1所示。,1、系统参数指标的临床定义,图1.1 早发减速模式图,1、系统参数指标的临床定义,1.4.2 迟发减速（late deceleration, LD，又称晚期减速）： 迟发减速的特点是,胎心率下降的起点常常落后于宫缩曲线上升的起点，多在宫缩波峰处开始，胎心率曲线减速的波谷落后于宫缩曲线的波峰，时间差大多在30秒60秒，平均40秒。心
7、率下降振幅大小不一，但恢复至原水平所需要时间较长（3060秒）。迟发减速往往由较高的胎心率基线开始，其变化范围大多在180bpm120bpm，但在严重缺氧时，胎心率下降至60bpm者也不少见。这种图形也称子宫胎盘机能不全图形，是胎儿缺氧时产生的代表性胎心率减速图形。迟发减速的模式图如图1.2所示。,1、系统参数指标的临床定义,图1.2 迟发减速模式图,1、系统参数指标的临床定义,1.4.3 变化减速（variable deceleration, VD，简称变减）： 变化减速的特点是,其发生、消失与宫缩无固定关系，胎心率下降的多少及下降持续时间均不一致，其变化较大，曲线升降较快。基线多正常，胎心
8、率曲线下降范围在140bpm60bpm。变化减速又可分为以下两种类型： 轻度变化减速（mild variable deceleration, MVD）：胎心率下降持续时间少于60秒，振幅下降水平尚未低于60bpm;减速持续时间小于45秒60秒；FHR曲线恢复迅速；基线率正常；基线变异无减少； 重度变化减速（severe variable deceleration, SVD）：胎心率减速持续时间大于60秒，振幅下降到60bpm；减速持续时间超过60秒，FHR曲线下降至60bpm以下，并连续发生；FHR曲线恢复迟缓，或有LD恢复式样；基线率升高（为缺氧的表现）；基线变异消失。 变化减速的模式图如图
9、1.3所示。,1、系统参数指标的临床定义,1.5 长变异 在胎心率基线上重复而快速的变化小波，称为胎心率基线细变异(FHR-baseline variability)，它分为长变异和短变异。 长变异（long term variability, LTV）是指胎心率基线上肉眼可见的上下摆动的波，此波由振幅及周期组成。振幅是上下摆动之波的高度，以bpm表示。周期是一分钟内肉眼可见的波动数，以cpm（cycles perminute）表示。图1.4所示为胎心率长变异，表现为胎心率在125bpm至135bpm之间变化。,1、系统参数指标的临床定义,图1.3 变化减速模式图,1、系统参数指标的临床定义,
10、图1.4 长变异示意图,1、系统参数指标的临床定义,1.6 短变异 心脏的跳动直接受植物神经的控制，其中交感神经兴奋使心率加快，副交感神经兴奋使心率减慢，每一次心跳到下一次心跳的时间（心搏间隔时间）受交感神经与副交感神经的共同影响而发生微妙的变化，即各心搏间隔时间发生的微小差别，这个差别就是短变异(short term variability, STV)，如图1.5所示。,图1.5 短变异示意图,1、系统参数指标的临床定义,这种胎心率的变化，由胎儿中枢神经系统控制，在缺氧或酸中毒时，中枢兴奋性降低或消失，导致STV减少或消失。研究发现它与长期变异呈高度正相关的关系，但在预测胎儿宫内缺氧、酸中毒
11、甚至胎死宫内方面优于长期变异。据Street等19报道：短变异小于4ms组的围生儿预后不良的发生率显著高于短变异大于5ms组；STV数值越低，胎儿窘迫及酸中毒的比例越高。STV4ms组代谢性酸中毒和胎儿宫内死亡的比例为0，STV在3.54.0ms之间发生代谢性酸中毒和胎儿宫内死亡的比例为8，STV在3.03.5ms之间，其发生代谢性酸中毒和胎儿,1、系统参数指标的临床定义,宫内死亡的比例为29，STV在2.53.0ms之间，其发生代谢性酸中毒和胎儿宫内死亡的比例为33，STV2.5ms，其发生代谢性酸中毒和胎儿宫内死亡的比例为72。STV参数的引入，使胎儿宫内缺氧得到及时诊断和处理，使胎死宫内
12、、新生儿窒息的发生率显著下降，有着重要的临床意义。 STV是一个以时间为单位来表示胎心率变异的参数，它极其小，几乎被隐没于胎心率曲线之中，通常很难用肉眼观察出来，在本系统中通过计算机来对STV进行分析，挖掘、分析胎心监护曲线中的微小变化，以辅助医生提高判定的精确度。,1、系统参数指标的临床定义,1.7 宫缩 在临床上宫缩压力的测定方法分为两种：一种是1957年Smyth发明的外测法，另一种是1960年Caldeyro-Barcia倡用的内测法。 子宫收缩有节律性，一般由弱到强，达顶峰后逐渐减弱，抵达基线后经过一段时间间隙，再开始第二次收缩，周而复始，直至分娩结束。就一次宫缩曲线而言，可以分为上
13、升段、峰值段及下降段。对于宫缩的描述，可以从强度、持续时间及宫缩周期三个方面予以说明，如图1.6所示。,1、系统参数指标的临床定义,图1.6 宫缩曲线模式图,1、系统参数指标的临床定义,1.7.1 宫缩强度 用外测检测的宫缩压力值是其相对值，不能说明宫腔内的真正压力大小，故对宫缩力的评价以内测法为准，一般由宫缩曲线到达的峰值便可一目了然。但实际上宫缩的有效强度应是宫腔内实测压力减去宫腔静止压（10mmHg），这样才能较正确地计算出宫缩强度变化的比值。例如所测两次宫缩内压分别为30 mmHg及50mmHg，如不减去宫腔静止压力，单从数字上看，则第二次宫缩时宫腔内压（50mmHg）比第一次时（30
14、mmHg）增加了66、67%。但若减去静止压（10mmHg）则第二次宫缩时宫缩有效内压（40mmHg）比第一次时（20mmHg）就增加了100%。显然，按第二种方法计算是比较切合实际的。除此之外，采用宫缩内压来表示宫缩强度时，还应考虑宫口开大程度、是否破膜及盆底阻力等，才能较正确地推测宫缩强度是否正常。,1、系统参数指标的临床定义,1.7.2 宫缩持续时间 这是指宫缩开始到结束的时间。过去没有仪器时，借产妇的感觉或医生的触诊来决定宫缩持续时间。那是不确切的，因为在宫缩的开始及近结束阶段，产妇感觉不到，医生也难以确切触知。因此，所得宫缩持续时间的数值均比实际持续时间小。 1.7.3 宫缩周期 内
15、测法比较精确，因而宫缩周期能以两次宫缩曲线的开始间距计测。在用外测法时，因测得的是相对宫缩压值，故以两次宫缩的峰值间隔时间计算为好。,1、系统参数指标的临床定义,1.8 胎动 胎动是母体感觉到的最早胎儿运动，是胎儿生命的客观象征之一，也是产科医生用来观察胎儿是否良好的重要指标。胎动正常预告胎儿宫内健康，胎动减少或消失，则提示胎儿缺氧或即将死亡，是胎儿需要立即抢救的警报信号20。 目前胎动监护的主要手段是孕妇凭主观感觉用胎动计数器来自数胎动，此方法需孕妇长时间静卧（每日3次，每次1小时），难以坚持，而且计数结果由于受孕妇敏感度、羊水量等因素的影响，可信度不高。为此在本系统中设计了胎动自动识别功能
16、，从宫缩探头获取的宫缩压力信号上对胎动信号进行检测。,2、胎儿监护方法,2.1 产前监护 产前监护（antepartum: monitoring）即胎儿发育过程的监护。通过产前监护可以确定胎儿发育、生存状态和在宫内的安危，预防畸形胎儿出生和正常胎儿宫内死亡。临床上常通过以下方法达到产前监护的目的。 无负荷试验开始于60年代，其生理学基础是胎动后心率增快。胎儿的交感和（或）副交感神经及胎儿的压力感受器的作用影响心率的变化；交感神经系统使胎心加快，而副交感神经系统在人妊娠的任何阶段都使胎心减速。压力感受器主要负责胎心是瞬间变化，而化学感受器在急性缺氧时由于二氧化碳分压变化，使胎心率变异性增加，在慢性缺氧时则使胎心变异性减少。 宫缩应激试验和催产素激惹试验的主要目的通过观察或诱发宫缩来了解胎儿状态和字宫胎盘的功能。胎儿宫内缺氧、不能满足需要时，胎心率出现晚期减速，如出现变化减速多考虑脐带因素或羊水过少。,2、胎儿监护方法,图2-1 宫缩对胎儿胎盘气体交换的影响,2、胎儿监护方法,2.2 产时监护 产时监护（intrapartum
