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1、,生长受限与死胎,胎儿,01,胎儿生长受限 与死胎发生,在中国以及美英等国家相关指南中是指：胎儿体重低于相同胎龄体重的第10百分位数以下，通常是指病理性的、胎儿因为种种原因导致生长发育未能达到自身应有的生长潜力,约1/4的死胎存在生长受限,胎儿生长受限是死胎发生的重要危险因素之一，但发生FGR的因素更加复杂而非单一,02,胎儿生长受限病因与死胎相关危险因素,胎儿因素,胎盘、脐带因素,2.1,2.2,胎儿自身缺陷可以导致胎儿生长速率异常，同时也是死胎发生的重要病因之一,胎盘和（或）脐带异常是胎儿生长受限及死胎发生的重要影响因素,2.2.1 胎盘缺血,许多研究结果认为，胎盘缺血是部分FGR、死胎、
2、子痫前期及胎盘早剥的重要发病机制，其可能与滋养细胞浸润障碍、血管生成因子和抗血管生成因子失衡有关,2.2.3 其他胎盘病变,胎盘结构异常，例如胎盘发育过小、过厚，胎盘血管瘤、胎盘滋养细胞肿瘤、微量元素缺乏、胎盘血栓梗死等都可导致FGR及死胎,2.2.4 脐带因素,脐带帆状附着、脐带过细、单脐动脉、脐带血栓、脐带过度缠绕等脐带异常都直接影响脐带血运，与FGR和死胎的发生间接或直接相关,2.2.2 胎盘炎性病变,大致分为感染性炎症和非感染特异性炎性反应，可在任何孕周引起FGR和（或）死胎。,母体各种妊娠特发性疾病、合并各种内外科疾病及不同的身体状况对母胎界面所产生的不良影响，都可能导致胎儿生长发育
3、缓慢，甚至FGR与死胎,2.3 母体因素,综上所述，胎儿生长受限及死胎是由于孕妇或胎儿在某种单独或多种危险因素共同作用下，通过影响胎儿自身功能状态，或胎盘功能、或母体异常进而影响胎盘胎儿宫内环境等，使得胎儿的宫内正常生长发育状态受到影响，远落后于正常同胎龄胎儿，最终影响到胎儿的正常生理代谢和供氧，在间接或直接因素作用下发展到胎死宫内。,03,FGR相关死胎的监控和预防,既往有FGR、死胎病史者及重度子痫前期病史者，存在其他系统器官慢性疾病者如高血压、糖尿病、自身免疫性疾病等，应接受产前咨询并计划妊娠,3.1 孕前检查预警,首次产前检查：不论妊娠妇女在何时进行首次产检，都应当常规筛查FGR的危险
4、因素，尤其是既往有FGR、死胎病史和重度子痫前期病史者,3.2 孕期检查预警和预测,重视查体：对存在FGR因素的孕妇每次产前检查时，应当仔细检查孕妇饮食体重增加情况，宫底高度、腹围增加、触诊胎儿生长状况及子宫大小等，以期及早发现异常的胎儿生长状况。适时超声检查：孕期根据产前检查的异常发现，增加超声检查胎儿生长的次数,3.3 定期检查,不同的FGR及死胎的病因与发病危险因素不同，因此没有单一有效的预防方法。目前研究发现一些预防方法可能用以预防某些FGR和死胎的发生,3.4 预防,研究结果发现：妊娠早期（16孕周）应用阿司匹林预防子痫前期和胎儿生长受限（OR 0.56，95%CI 0.440.70
5、，P0.01）与剂量效应有关；而妊娠16周以后开始服用小剂量阿司匹林对降低子痫前期和胎儿生长受限（OR 0.95，95% CI 0.861.05，P=0.34）发生风险影响轻微或无影响，建议在有高危因素的妊娠妇女中，应从妊娠早期开始应用,低分子肝素抗凝治疗可以改善血栓形成倾向引起的胎盘缺血,3.4.1 阿司匹林的应用,3.4.2 低分子肝素应用,3.4.3 其他,改善生活习惯、戒烟戒酒、保证充足休息、均衡增加营养摄入、避免过度紧张劳累等也是FGR的重要预防措施,04,FGR的监测与终止妊娠时机,4.1 寻找病因与发病危险因素,排查胎儿是否存在严重畸形、染色体异常及其他严重病变（如弓形虫、风疹病
6、毒、巨细胞病毒、单纯疱疹病毒、梅毒及HIV感染），仔细与孕妇及家人讨论以决定是否继续妊娠。根据对危险因素的筛查结果做相应处理,4.2 胎心监测,虽然目前尚无明确证据证实产前胎儿电子监护可降低FGR的死胎发生率，但是严密的胎心监测仍是FGR胎儿监测的必要手段。胎心电子监护与超声结合有益于临床的病情评估和判断。,4.3 超声监测,超声检查是FGR胎儿诊断和监测的重要手段之一，监测内容除胎儿生长发育情况外，还包括脐动脉、胎儿大脑中动脉、胎儿静脉导管血流的监测，以及胎盘形态、羊水量、胎儿生物物理评分的监测等,包括胎心无应激试验、呼吸样运动、胎动、肌张力，以及羊水量的测定，每项2分，共10分，与围产儿脐
7、动脉血气低pH值及死亡有关,4.3.4 生物物理评分,包括 MCA 峰值流速（peak systolic velocity，PSV）、PI 或 RI/脐动脉 PI（大脑-胎盘血流比），MCA-PSV升高、大脑-胎盘血流比降低反映了“大脑保护效应”，是FGR胎儿宫内缺氧的早期表现,4.3.2 大脑中动脉血流,静脉导管直接反映胎儿右心房的压力，预测胎儿酸中毒和不良结局效用有限，可用于未足月FGR胎儿脐带血流异常的监测,4.3.3 静脉导管血流,监测指标包括最大峰值血流速度/舒张末期血流速度（S/D）、阻力指数（RI）和搏动指数（PI）,4.3.1 脐动脉血流,4.4 适时终止妊娠,监测胎儿出现异常
8、时及时终止妊娠，或在妊娠足月后适时终止妊娠，是预防FGR发生死胎的最后环节,4.4.1 分娩时机,对于FGR的多普勒监测结果和其他产前监测结果均异常者，积极终止妊娠并无异议，单项或单次监测异常不能成为终止妊娠的惟一指征,需结合胎儿和母体状况及患者意愿综合考虑：胎儿或母体存在危险需立即分娩者应及时剖宫产，避免延误抢救时机；引产及阴道试产时应加强母儿监测，警惕死胎等严重并发症的发生,4.4.2 分娩方式,You can click here to enter your text. You can click here to enter your text. You can click here t
9、o enter your text.,Click enter your title,You can click here to enter your text. You can click here to enter your text. You can click here to enter your text.,Click enter your title,总之，是胎死宫内的重要原因之一，但引发的原因复杂多样。虽然最终导致胎死宫内的结果多是由于胎儿正常发育受阻和生理代谢受损或供氧机制障碍发生了酸中毒和缺氧，但针对各种病因发生发展的早期干预是防患胎死宫内的临床关键。,总之，FGR是胎死宫内的重要原因之一，但引发FGR的原因复杂多样。虽然最终导致胎死宫内的结果多是由于胎儿正常发育受阻和生理代谢受损或供氧机制障碍发生了酸中毒和缺氧，但针对各种FGR病因发生发展的早期干预是防患胎死宫内的临床关键。,感谢聆听 批评指导,2018,
