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1、第十五章 胎儿发育异常 及死胎,第一节 胎儿宫内发育迟缓,胎儿宫内发育迟缓 (intrauterine growth retardation，IUGR): 孕37周后，胎儿出生体重小于2500g，或低于同孕龄平均体重的两个标准差，或低于同孕龄正常体重的第10百分位数。 我国的发病率平均为639。 IUGR围生儿死亡率为正常儿的4-6倍. IUGR影响儿童期及青春期的体格与智能发育。,病因 1孕妇因素 占50%-60%。 (1)胎儿遗传性疾病，21、18或13三体综合征，Turner综合征 (45，X0)，三倍体畸形等。 (2)营养不良、营养不均衡 (3)妊娠病理：妊高征、多胎、前置胎盘、胎盘早
2、剥、过期妊娠、妊娠期肝内胆汁淤积症等。 (4)妊娠合并症：心脏病、慢性高血压、肾炎、贫血等，使胎盘血流量减少，灌注下降导致1UGR。 (5)其他：体重、身高、吸烟、吸毒、酗酒等，缺锌，TORCH感染。,病因 2. 胎儿因素 胎儿发育缺陷、胎儿代谢功能紊乱、各种生长因子缺乏、胎儿宫内感染、接触放射线等。 3胎盘、脐带因素 胎盘异常，脐带过长、过细，脐带扭转、打结等。,IUGR分类 1内因性均称型IUGR 原发性，抑制生长的因素在受孕时或在妊娠早期，致胎儿内部异常，或由遗传因素引起。 特点：体重、身长、头径均相称，小于该孕龄正常值。半数有先天畸形，预后不良。新生儿有脑神经发育障碍与智力障碍。无营养
3、不良表现。,IUGR分类 2外因性不均称型IUGR 继发性，孕早期胚胎发育正常，至孕晚期才受到有害因素的影响。如合并妊高征、高血压、糖尿病、过期妊娠，致使胎盘功能不全。 特点：新生儿发育不匀称，身长、头径与孕龄相符而体重偏低。营养不良或过熟儿外观。,IUGR分类 3外因性均称型IUGR 母儿双方的影响和缺乏叶酸、氨基酸、微量元素或有害药物的影响。 特点：身长、体重、头径相称，但均较小。60病例脑细胞数减少。新生儿常有明显的生长与智力障碍。有营养不良表现。,诊断 1病史 高危因素（吸烟、酗酒、不良孕产史等），子宫增长较慢。 2临床监测 宫高、腹围值连续3周无生长趋势，或均在第10百分位数以下者为
4、筛选IUGR指标，预测准确率达85以上； 胎儿发育指数=宫高(cm)3(月份+1)，指数在3和十3之间为正常， -3提示有IUGR的可能； 孕晚期每周增加体重05kg，如小于此值，可能为IUGR。,3辅助检查 (1)B型超声诊断：胎头双顶径增长速度3周仅增加4mm，孕28周70mm，孕30周75mm，孕32周80mm。羊水过少、胎盘老化，胎儿生物物理评分(BPS)。 (2)胎儿胎心电子监护 (3)化验检查：尿E3和EC比值，血甲胎蛋白，胎盘生乳素，妊娠特异性p糖蛋白、碱性核糖核酸酶、微量元素Zn、TORCH感染的检测。 初步诊断IUGR后应在12周后复查，不可以一次测量数值确诊。,预防 1 加
5、强产前检查，定期测量宫高、腹围、体重， 妊娠图 2 注意营养，减少疾病，避免接触有害毒物，禁 烟酒 3 注意IUGR的诱发因素，积极防治妊娠合并症 及并发症。 4 在孕16周时行B型超声检测胎儿各种径线，以 此作为胎儿生长发育的基线。 5 若发现外因性不均称型IUGR，可在胎儿期进 行治疗，效果较好，早诊断、早干预可以减少 后遗症的发生。,治疗 1孕期治疗 小于孕32周开始治疗效佳，孕36周后治疗效差。 (1)一般治疗：均衡膳食，休息吸氧、左侧卧位改善子宫胎盘血液循环。,治疗 (2)补充营养物质： 口服多种氨基酸1片，每日12次； 英特利匹特静脉滴注250-500ml，3日一次连用1-2周；
6、10葡萄糖液500mi加维生素C或能量合剂，每日一次，连用10日； 叶酸5-10mg，每日3次，连用1530日，适量补充维生素E、维生素B族、氨基酸螯合钙胶囊(乐力)、硫酸亚铁、葡萄糖酸锌等； 疏通微循环：低分子右旋糖酐500ml加复方丹参注射液4ml静脉滴注。阿司匹林50mgd口服，从孕28-30周开始，持续68周。,治疗 2继续妊娠指征 胎儿尚未足月；宫内监护情况良好；胎盘功能好转； 孕妇病情稳定。可以在密切监护下妊娠至足月，但不应超过预产期。,3. 终止妊娠指征 治疗后IUGR未见好转，每周NST反复呈无反应型，缩宫素激惹试验阴性，胎JL生物物理评分46分，如胎儿已成熟立即终止妊娠，如未
7、成熟应积极促胎肺成熟后终止妊娠； 治疗中发现羊水量渐减少，胎儿停止生长3周以上，孕妇自觉胎动明显减少，表示胎儿宫内缺氧，无论胎儿成熟与否均应终止妊娠；妊娠合并症，并发症治疗中病情加重，为母婴安全应尽快终止妊娠； 若胎儿未成熟，但有存活能力者，应在终止妊娠前2日肌注地塞米松5mg每日3次或经腹羊膜腔内注射地塞米松10mg以促胎儿肺成熟。或经腹羊膜腔内注射肺表面活性物质。,4分娩方式 (1)阴道产：经治疗胎儿在宫内正常发育，情况良好，胎盘功能正常，胎儿成熟，Bishop宫颈成熟度评分7分，无禁忌者可经阴道分娩；另一种为胎儿难以存活，无剖宫产指征时予以引产。 (2)剖宫产：IUGR的胎儿对缺氧耐受性
8、差，储备功能不足，对胎儿窘迫、孕妇高危病情加剧、羊水过少、胎儿停止发育3周以上，均应行剖宫产结束分娩。,第二节 胎儿先天畸形 原因:遗传、环境、食物、药物、病毒感染、母儿血型不合等有关。 据我国卫生部出生缺陷监测机构1986年10月至1987年9月底的945所医院资料，全国出生缺陷总的发生率为13070，男性为131o，女性为125。 缺陷发生的顺序为无脑儿、脑积水、开放性脊柱裂、脑脊膜膨出、腭裂、先天性心脏病、21三体综合征、腹裂、脑膨出。 在围生儿死亡中畸形占第一位。,一、无 脑 儿 先天畸形胎儿中最常见的一种，女胎比男胎多4倍，由于胎头缺少头盖骨，脑髓暴露，脑部发育极原始，不可能存活。伴
9、羊水过多常早产，不伴羊水过多常为过期产。,诊断 1 腹部检查时，感觉胎头较小。肛门检查和阴道检查时，可扪及凹凸不平的颅底部。 2 孕14周后B型超声探查见不到圆形颅骨光环，头端有不规则“瘤结”，也可行X线摄片，无颅盖骨即可确诊。 3 无脑儿的垂体及肾上腺发育不良，孕妇尿E3值常呈低值。无脑儿脑膜直接暴露在羊水中，使羊水甲胎蛋白值呈高值。 处理 引产。,二、脊 柱 裂 脊椎管部分未完全闭合的状态，脊柱裂的缺损大多在后 侧。 脊椎管缺损 脊髓脊膜膨出 脊髓裂 B超检查出特殊声象，孕18周是发现的最佳时机，20周后表现明显。严重者应终止妊娠。,三、脑 积 水 胎头脑室内外有大量脑脊液(5003000
10、ml)潴积于颅腔内，致颅腔体积增大，颅缝明显变宽，囟门显著增大称脑积水。常伴脊柱裂、足内翻等畸形。脑积水可致梗阻性难产、子宫破裂、生殖道瘘等，对母亲有严重危害。,诊断 1腹部检查 头宽大、骨质薄软。胎头高浮，胎头跨耻征阳。 2阴道检查 胎先露部过高，颅缝宽，囟门大且紧张，颅骨软而薄，触之有如乒乓球的感觉。 3B型超声检查 孕20周后，若脑室率：中线至侧脑室侧壁距离中线至颅骨内缘距离05，应考虑脑积水的存在。胎头周径明显大于腹周径，颅内大部分被液性暗区占据，中线漂动。 处理引产。宫口开大3cm时行颅内穿刺放液。 临产前B型超声监视下经腹行脑室穿刺放液缩小颅体娩出胎儿。,四、联 体 儿 联体儿极少
11、见，系单卵双胎在孕早期发育过程中未能分离，或分离不完全所致，性别相同。 临床表现： 相等联体儿，以头部、胸部、腹部等联体方式多见。 不等联体儿，以寄生胎多见。腹部检查不易与双胎妊娠相区别。 B型超声诊断不困难。 处理原则：一旦发现为联体儿应尽早终止妊娠，以不损伤母体为原则，若为足月妊娠应行剖宫产术。,第三节 死 胎 妊娠20周后的胎儿在子宫内死亡，称死胎(fetal death)。 胎儿在分娩过程中死亡，称死产(stillbirth)，亦是死胎的一种。,病因 宫内缺氧，遗传因素。 1胎盘及脐带因素 如前置胎盘、胎盘早剥、脐带帆状附着血管前置、急性绒毛膜羊膜炎、脐带打结、脐带扭转、脐带脱垂、脐带
12、绕颈缠体等。 2胎儿因素 如胎儿严重畸形，胎儿宫内发育迟缓、胎儿宫内感染、遗传性疾病、母儿血型不合等。 3孕妇因素 妊高征、过期妊娠、糖尿病、慢性肾炎、心血管疾病、全身和腹腔感染、各种原因引起的休克等。子宫局部因素有：子宫张力过大或收缩力过强、子宫肌瘤、子宫畸形、子宫破裂等致局部缺血而影响胎盘、胎儿。,临床表现 1、孕妇自觉胎动停止，子宫不再继续增大，体重下降. 乳房胀感消失。胎儿死亡后约80在23周内自然娩出。 2、死亡后3周仍未排出，退行性变的胎盘组织释放凝血活酶进入母血循环，激活血管内凝血因子，引起弥散性血管内凝血(DIC)，消耗血中纤维蛋白原及血小板等凝血因子。胎死宫内4周以上DIC发生机会明显增多；可引起分娩时的严重出血。,诊断 自觉胎动停止，子宫停止增长，检查胎心听不到，可考虑为死胎。 辅助检查有：B超发现胎心和胎动消失。死亡过久可见颅板塌陷，颅骨重叠，呈袋状变形。多普勒胎心仪听不到胎心可协助确诊。妊娠晚期，,处理 引产： 1、羊膜腔内注入依沙吖啶 2、阴道放置地诺前列酮 3、缩宫素静脉滴注 4、米非司酮加米索前列醇 胎儿死亡4周尚未排出者，应做有关凝血功能的检查。注意预防产后出血和感染。 产后仔细检查胎盘，脐带及胎儿，寻找死胎发生的原因。,复习题 1 IUGR的诊断标准及处理。 2 何为死胎？何为死产？,
