糖尿病临床思维-3课件

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1、,糖尿病de临床思维,一. 糖尿病的诊断,1.1985年WHO的诊断标准：,有糖尿病症状，随机血糖11.1mmol/L和/或FPG 7.8mmol/L。 无糖尿病症状， FPG 7.8mmol/L 需另一天重复检查证实。或OGTT-2h血糖 11.1mmol/L的同时还需要OGTT-1h血糖 11.1mmol/L。 OGTT-2h血糖 7.8-11.1mmol/L为糖耐量低减(IGT)。,2.1996年ADA建议: FPG7.8mmol/L下调至7.0mmol/L,FPG7.8mmol/L与OGTT-2h血糖11.1mmol/L在实际 应用中缺乏良好的一致性： 当FPG7.8mmol/L时，8

2、0-99.5%OGTT-2h血糖11.1mmol/L； 当OGTT-2h血糖11.1mmol/L时，61-69%FPG7.8mmol/L； 提示FPG7.8mmol/L作为诊断点敏感性太差！ FPG 7.0mmol/L时，大血管和微血管并发症危险已 增加,1996年ADA提出空腹血糖受损(即FPG 6.1-7.0mmol/L，OGTT-2h 7.8mmol/L )的诊断概念,糖耐量低减更多地反映了介于正常人和糖尿病之间的餐后高血糖状态 IFG弥补了IGT诊断标准中对空腹血糖强调不足的缺陷 流行病学和实验室研究均证实IFG 和IGT一样是糖尿病和心血管疾病发病的危险因素 IGT和IFG在发病机制

3、上具有异质性，前者以餐后胰岛素抵抗为主，后者以空腹胰岛素抵抗为主,3.1999年新诊断标准：,糖尿病 血糖(mmol/L) 空腹 7.0mmol/L 和/或OGTT-2h/或随机 11.1mmol/L IGT 空腹 7.0mmol/L 和OGTT-2h 7.8-11.1mmol/L 空腹血糖受损(IFG) 空腹 ( 5.6?)6.1-7.0mmol/L OGTT-2h 7.8mmol/L,二.糖尿病常见分型,1型糖尿病的病变过程:,遗传易感性。携带HLA-DR3、DR4等易感基因。 某些环境因素启动了自身免疫反应如病毒感染、药物等。 免疫性胰岛炎，造成胰岛B细胞功能破坏，发生糖尿病。,1.急性

4、起病的1型糖尿病：,多见于儿童、青少年。部分是成年人。研究发现女性第 2个发病高峰是在更年期。 起病急，症状重，自发酮症倾向。 胰岛素分泌极低甚至等于0 IAA、ICA和GAD-Ab阳性。,2.缓慢进展的1型糖尿病：,又称成人晚发自家免疫性糖尿病 (Latent autoimmune diabetes in adults, LADA) 从模糊的LADA现象 较清楚的认识其本质约10年时间。,LADA的临床特征：,年龄：成年发病，75%在20-48岁，平均为35.9岁。 少有肥胖(75%)，发病时的BMI平均为21.2。 迅速的体重和FPG ，药物治疗失效，自发酮症 倾向，从起病到无诱因出现酮症

5、/酮症酸中毒的时间平均为2.7年，75%在3年以内，而依赖胰岛素治疗。 *有人建议：6个月以内未出现酮症的是LADA，出现 酮症的是急性起病的1型糖尿病。,FPG水平13.9mmol/L，75% 16 .5mmol/L 胰岛功能迅速下降，到出现酮症时的C肽水平： 空腹、1h、2h分别为0.4、0.8、0.7/nmol/L IAA、ICA和GAD-Ab阳性。特点： a.阳性率与年龄和性别无关，与病程负相关 ICA阳性率：0.5-1年80% 10年20% GAD-Ab阳性率：4年 57% 10年 30%,LADA的临床特征：,LADA的临床特征：,b.ICA阳性可表现为间断性或持续性，阳性者应跟踪

6、检测半年以上。 c.一级亲属阳性率比较高，其中高滴度发病的危险大于低滴度。 携带HLA-DR3、DR4等1型DM易感基因。 1、2、3为主要诊断点，加上5、6、7三点任何一点均可考虑LADA的诊断。,3. 2型糖尿病,占糖尿病的90-95%，分为两种类型： *以INS抵抗为主伴INS分泌不足，占80-85% *以INS分泌不足为主伴/或不伴有INS抵抗(少见),什么是胰岛素抵抗？,胰岛素抵抗是由遗传和环境因素引起，机体对胰岛素生理作用的反应性降低。主要表现为受体后部位对胰岛素的生物反应受损，即胰岛素敏感性降低。 主要作用靶点在肝脏、肌肉和脂肪组织，使糖耐量受损并最终导致糖尿病。 诊断方法、标准

7、。 胰岛素抵抗可能在2型糖尿病发生20-30年前就存在。 1American Diabetes Association. Diabetes Care 1998; 21:310314; 2Beck-Nielsen H 75:6679,糖尿病的发生被认为是“三步曲”：,高INS血症-正常血糖 胰岛B细胞功能受损，血糖开始升高(IFG/IGT) INS水平高、正常或轻度降低 糖尿病 INS水平高、降低、分泌延迟 INS抵抗贯穿了2型糖尿病自然病程的全过程！,胰岛素抵抗与细胞功能,Leslie RDG等，糖尿病发病的分子机制；1997；第22章；P131156,大血管并发症是致T2D死亡的主要原因，必

8、须早期预防； 且仅仅降低血糖是远远不够！，必须同时控制心血管病危险因素,2 型糖尿病自然病程,Adapted from International Diabetes Center (IDC), Minneapolis, Minnesota.,正常血糖,图1.不同糖代谢异常人群INS分泌和抵抗特点,2003年第9届全国糖尿病会议发言,图2.不同糖代谢异常人群空腹INS和血糖特点,图3.不同糖代谢异常人群2hINS和血糖特点,胰岛素抵抗的时空概念,型 糖尿病,中心性 肥胖,高血压, TG HDL, PAI-1 纤维蛋白原,内皮功能障碍 心血管疾病,多囊卵巢 综合征,胰岛素抵抗高胰岛素血症,WHO

9、(1999)关于代谢综合征的工作定义,基本要求： 糖调节受损或糖尿病及/或 胰岛素抵抗（背景人群钳夹试验中葡萄糖摄取率下1/4位以下） 尚有下列2个或更多成份： 动脉压增高140/90mmHg 血甘油三酯增高1.7mmol/L及/或低HDL-C，男性0.90，女性0.85)及/或BMI30kg/m2 微量白蛋白尿20g/min或白蛋白/肌肝30mg/g,NCEP-ATPIII诊断代谢综合征的标准,具备下列3个或更多指标 空腹血糖110mg/dl 血压130/85mmHg 甘油三酯150mg/dl HDL-C 男性102cm，女性88cm,3.1 以INS抵抗为主糖尿病的临床特点,多发于中老年。

10、目前发病有提前趋势 起病常常隐匿，患者常因合并症就诊而发现糖尿病 多超重或肥胖，尤其是腹型肥胖。或者既往有超重或肥胖史。女性患者既往可能有妊娠糖尿病史或巨大胎儿史 有INS抵抗的临床表现如高血压、高甘油三酯血症、CHD、高尿酸血症等等 二甲双胍或胰岛素增敏剂有良好的效果,3.2 以INS分泌不足为主糖尿病的临 床特点,病因：胰岛B细胞发育及分泌存在着缺陷。 特点： 不胖或者消瘦 INS抵抗表现不明显或者轻微 磺酰脲类药物效果较好 较早需要胰岛素治疗,胰岛素抵抗并不是2型糖尿病的专利,研究发现1型糖尿病患者也可以具备胰岛素抵抗： 具备胰岛素抵抗的临床表现如：肥胖、血脂紊乱、高血压等 胰岛素+二甲

11、双胍或胰岛素增敏剂治疗有良好的效果 有的文献将此类患者称为“1+2型糖尿病”,三. 鉴别诊断,1型和2型糖尿病的鉴别,年龄： 1型DM多见于儿童、青少年。LADA平均年龄为35.9岁。2型DM多发于中老年，但不是绝对的 起病的方式： 1型DM起病急，症状比较重，患者常常能准确描述出什么时间出现的症状。2型DM发病缓，症状轻，常因别的病就诊发现DM,1型和2型糖尿病的鉴别,酮症倾向： 1型DM无明显诱因出现酮症，2型DM一般不出现酮症，在应激状态下出现酮症 症状： 2型DM患者肥胖、INS抵抗表现比较重。而1型DM少肥胖、常伴有其它一些自家免疫性疾病如Graves病，桥本氏病，白 癜风等。但不是

12、绝对的,1型和2型糖尿病的鉴别,胰岛功能： 1型DM胰岛素及C肽分泌低下，甚至为0。2型DM胰岛素释放曲线可以高峰后移，可以空腹、1、2小时偏高，但随着病程延长曲线低平 治疗效果： 1型DM依赖胰岛素，2型DM尤其是INS抵抗比较重时，用胰岛素往往效果不好,1型和2型糖尿病的鉴别,ICA： 1型DM早期阳性率80%，2型DM阳性率2-10% 家族史： 2型DM多见,四.糖尿病的治疗,治疗原则,1.饮食治疗 2.运动治疗 3.药物治疗：要根据病情、年龄、肝肾功能、胰岛素抵抗和胰岛B细胞功能状况，体重，有无并发症等选择,抗糖尿病药物的分类,降血糖药 胰岛素 胰岛素促泌剂（SU ,格列奈） 抗高血糖

13、药 改善胰岛素敏感性药物 格列酮，二甲双胍 ，减肥药（赛尼可）？ 减轻细胞负荷药物 -葡萄糖酶抑制剂,常用磺脲类降糖药,- 药名 剂量 剂量范围 达峰时间 半衰期 作用时间 次数/d (mg) (mg) (小时) (小时) - 优降糖 2.5 1.25-15 2-6 10-16 16-24 1-3 达美康 80 40-320 10-12 24 1-2 美吡达 5 2.5-30 1-2 2-4 10 1-3 糖适平 30 15-180 1-2 8 1-3 瑞易宁 5 5-20 6-12 7 24 1 格列美脲 2 1-8 5-9 16-24 1 -,磺脲类降糖药作用机制之一：胰内作用,药物 胰岛

14、B细胞受体 抑制ATP敏感K +通道 K +通道关闭 细胞内K+, 正电荷, 细胞膜去极化 电压依赖的Ca+通道开放 细胞外Ca+进入到细胞内 刺激胰岛素分泌,磺脲类降糖药作用机制之二：胰外作用,药物 肝脏及外周组织 提高它们 对胰岛素的敏感性减少肝糖原分解和肝 糖输出，增加外周组织靶细胞胰岛素受体 数目 改善胰岛素抵抗,磺脲类药物的选药原则,老年患者或以餐后血糖升高为主者宜选用短效类(格列吡嗪、糖适平 ),轻-中度肾功能不全患者可选用糖适平,病程较长，空腹血糖较高的2型糖尿病人可选用中- 长效类药物(格列吡嗪控释片、格列美脲、达美康 ）,可作为非肥胖2型糖尿病人一线用药，其作用基 础是有一定量胰岛素分泌,磺脲类降糖药的不良反应,低血糖：最常见。以优降糖最重，持续时间最长(3.4%)。达美康为3.1%。糖适平为1.0%。美吡达为0.59%。 体重增加 胃肠道反应：恶心、上腹部胀(少见) 肝功损害：少见 皮疹：少见 血液系统损害：白血球、血小板减少(少见),磺脲类降