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1、2016年第一季度护理不良事件案例成因分析讨论会,2016年4月 日,2016年第一季度护理不良事件汇总,2016年上半年护理不良事件汇总,未严格执行交接班制度致医嘱漏执行：外二科1例 报告时间：2016年3月21日11:50 事件经过：2016年3月21日11:45护士发现35床高新兵患者的术前用药0.9%NS100ml+头孢曲松钠1g，未带入手术室，立即报告主管医生，嘱即刻给予补输。 原因分析：护士责任心不强；护送患者入手术室前，未认真查对是否有术前用药。 整改措施：加强护士责任心，严格执行查对制度；严格执行责任护士护送患者入手术室制度，切实做到“谁的病人谁送，谁送谁负责”；科室护士长加强
2、术前用药流程督查，加强责任护士送患者入手术室流程培训。,导管滑脱：共计11例（胸腔闭式引流管自行脱出1例、负压引流球自行脱出2例、硬膜外镇痛泵脱落2例、胃管自行拔除3例、尿管自行拔除1例、留置针连接不良2例） 内一科：2016年2月6日08:10（胸腔闭式引流管自行脱出） 事件经过：护士于07:30巡视病房时，发现患者胸腔闭式引流管自行脱出，立即检查患者伤口，患者伤口无出血，无渗液，伤口周围皮肤稍红肿，告知值班医生，用碘伏消毒伤口，给用无菌纱布包扎。 原因分析：患者年龄大，偶有意识不清；引流管固定不牢固；责任医生和责任护士对注意事项交待不全，演示不到位。 整改措施：引流管缝合固定；防脱管注意事
3、项交待到位，告知脱管并发症及及时告知医务人员的重要性；巡视病房认真细致，能在引流管稍松动时就发现并处理。,外二科：2016年1月21日08:20（负压引流球自行脱出） 事件经过：2016年1月20日18:50护士巡视病房时，发现21床杨增太的右下肢切口负压引流球自行脱出，切口无出血，患者无不适，立即报告值班医生，嘱继续观察患者的病情变化。 原因分析：引流球固定不牢固，缝线只是单边固定缝合；健康教育不到位，患者及家属不掌握防导管滑脱的方法。 整改措施：与医生沟通，引流管双边缝合固定于皮肤上；加强健康教育，使患者及家属掌握防导管滑脱的方法。,外二科：2016年2月24日23：50（负压引流球自行脱
4、出） 事件经过：2016年2月24日23:40护士在巡视病房时，发现28床杨红兵的右下肢切口负压引流球自行脱出，切口无出血，患者无不适，报告值班医生，嘱继续观察患者的病情变化。 原因分析：健康宣教不到位，患者及家属不掌握防导管滑脱的方法，未能引起高度重视；引流球固定不牢固，缝线只是单边固定缝合。 整改措施：加强健康教育，使患者及家属掌握防导管滑脱的方法并引起高度重视；与医生沟通，引流管应双边缝合固定于皮肤上。,外一科：2016年2月16日08:30（硬膜外镇痛泵滑脱） 事件经过：2016年2月15日01:35护士在巡视病房时，发现患者硬膜外导管和镇痛泵连接处拉脱，报告值班医生，遵医嘱停观察通畅
5、情况，患者未诉不适。 原因分析：接手术病人时未认真观察胶布固定情况；健康宣教不到位，以至患者及家属没有防范意识。 整改措施：接手术病人护士认真观察胶布固定情况；与手术室人员沟通以后加强镇痛泵固定。,外二科：2016年1月21日08:00（硬膜外镇痛泵滑脱 事件经过：2016年1月21日07:30巡视病房时，发现33床保忠平留置的硬膜外镇痛泵，硬膜外导管和镇痛泵连接处拉脱，患者无不适。报告值班医生和麻醉医生，麻醉医生给拔除硬膜外导管，嘱继续观察患者的病情变化。 原因分析：健康教育不到位，患者未引起重视，熟睡后拉脱；硬膜外导管和镇痛泵连接不紧密。 整改措施：手术室护士与病房护士交接时，重点检查硬膜
6、外导管和镇痛泵连接处是否连接紧密，必要时，再次加强衔接；健康指导到位，让患者及家属掌握防滑脱的方法及导管滑脱的严重性。,感染性疾病科：2016年2月28日12:00（胃管自行拔除） 事件经过：患者于2016年2月28日11:30自行将鼻饲管拔出，患者无不适，报告科主任与护士长，加强健康宣教，加强巡视，妥善固定导管。 原因分析：巡视病房与观察不到位；未妥善固定导管；健康宣教不到位。 整改措施：加强巡视；加强健康宣教；妥善固定导管。,外一科：2016年2月13日18:50（胃管自行滑脱） 事件经过：2016年2月13日18:10护士在巡视病房时，发现患者自行将胃管拔除，报告值班医生，遵医嘱给重新留
7、置胃管。 原因分析：健康教育不到位；患者属于服刑人员，情绪低落，对治疗不配合。 整改措施：对此类特殊人群加强心理护理，详细告知配合治疗的重要性。,外一科：2016年3月23日02:35（胃管自行拔除） 事件经过：2016年3月23日02:25护士在巡视病房时，发现2床患者自行将胃管拔除，报告值班医生，遵医嘱给重新留置胃管。 原因分析：健康教育不到位；患者因大量饮酒,出现酒后戒断症状。 整改措施：对此类酒精戒断综合症病人加强看护，必要时规范使用约束带。,外一科：2016年3月17日20:00（尿管自行拔除） 事件经过：2016年3月17日19:50患者诉翻身时，不慎将尿管拔除，报告夜班医生，遵医
8、嘱给重新留置尿管。 原因分析：健康宣教不到位；固定气囊不牢固；导尿前未认真检查气囊是否完好。 整改措施：认真执行留置尿管操作规程，气囊内注入生理盐水1015ml，插管前认真检查气囊是否完好。,重症医学科：2016年1月24日16:30（留置针连接不良） 事件经过：2016年1月24日16:00值班护士发现患者输液器与留置针连接处滑脱并有血液流出约10ml（给立即夹闭留置针及更换输液器） 原因分析：值班护士未认真查看患者各管路连接情况；清醒患者未告知其在床上活动时的注意事项。 整改措施：护理人员养成随时关注各管路通畅及连接是否紧密；告知患者留置针使用注意事项。,外一科：2016年2月2日08:4
9、0（留置针连接不良） 事件经过：2016年2月2日06:20护士在准备为38床患者进行采血标本时，发现留置针与头皮针连接处脱落（10%GS500ml+10%氯化钾1g）导致床单及被套潮湿，发现后立即消毒留置针肝素帽，更换头皮针输液器、床单、被套，患者无特殊不适。 原因分析：巡视病房时，观察不到位，不细致，只观察液体通畅情况，未查看穿刺部位。 整改措施：夜班护士认真落实巡视制度，巡视病房认真、细致。,穿刺部位皮肤异常3例（内二科1例、中医科1例、传染科1例） 内二科：2016年3月13日09:00（穿刺部位皮疹形成） 事件经过：3月10日11:30给予患儿使用浅静脉留置针，于3月12日09:00
10、输液体，发现患儿留置针部位可见6cm7cm的皮疹，无破溃、无脓性分泌物，立即给拔除留置针、消毒，报告值班医生及护士长对症处理，给用达克宁软膏涂创面，保持干燥。 原因分析：留置针敷贴过敏反应可能；无菌操作不严。 整改措施：严格执行无菌操作；留置针敷贴过敏反应可能，上报药剂科。,感染性疾病科：2016年1月27日11:00（穿刺部位皮肤硬结、压痛） 事件经过：患者于1月27日10:00在输液途中诉穿刺部位及血管疼痛，护士查看时，液体滴入通畅无渗漏但血管走向红、有硬结、压痛，无肿胀，立即报告科主任与护士长，经指示给云南白药粉外敷，B超检查报左上臂皮下组织水肿，应与患者进食少、营养不足、体质差、长期输
11、入左氧氟沙星注射液有关，应严观病情变化及加强巡视，严格交接班。 原因分析：与患者体质差、缺乏营养有关；与长期输入刺激性药物有关。 整改措施：静脉治疗时加强患者病情评估及药物性质评估，合理选择静脉及注射针头型号；加强巡视及健康教育；严格交接班。,中医疼痛康复科：2016年2月3日08:30（穿刺部位肿胀） 事件经过：患者在输液过程中诉左手背部胀痛，经查看穿刺部位发现液体渗漏，左手背部肿胀2cm2cm，立即拔出针头，给硫酸镁湿敷后，肿胀明显消退，22:00查看患者穿刺部位肿胀消除。 原因分析：当班护士巡视病房不及时；输液时未详细告知输液注意事项；患者血管弹性稍差。 整改措施：认真落实巡视制度，细致
12、观察穿刺部位，发现异常及时处理。,外二科：2016年1月26日（患者不请假外出事件） 事件经过：2016年1月26日21:30护士在巡视病房时，发现3床郭瑶不经请假擅自外出，立即打电话要求其即回病房，患者答应，23:00巡视病房，患者仍未归。1月27日10:30患者返回病房，再次向患者交待住院期间不能外宿，患者要求出院，按自动出院办理。 原因分析：健康教育不到位；患者认为病区太吵，影响睡眠。 整改措施：加强健康教育；22:00以后要求病区熄灯睡觉，保持病区安静；注重对健康教育有效性的评估，让患者切实了解外宿的不良后果；夜班护士做好病房管理，按时熄灯睡觉，保持安静。,查对制度执行不严事件（外一科
13、1例、消毒供应室4例、中医疼痛康复科2例） 外一科：2016年1月16日10:30（查对制度不严，导致同一患者2个住院号） 事情经过：患者2016年1月14日入院，入院前有两个住院号，接诊护士未严格执行查对制度，将接诊时医嘱系统与电子病历系统各自分别接入一个住院号未及时发现，于2016年1月16日10:00责任护士绘制三测单时未找到与医嘱系统一致的患者信息。 原因分析：患者第一次入号后未及时收住院，也未消号，再次入院时又重新入号，导致电脑系统内有两个住院号；接诊护士未严格执行查对制度。,整改措施：及时上报信息科进行完善，将与医嘱系统住院号一致的电子病历号接诊后医生完善电子病历；科室护士接诊病人
14、时认真核对住院号；每位护士对已入号但未收住的病人及时给予消号，责任到人。,消毒供应室：2016年2月12日18:10（查对制度执行不严） 事件经过：2016年2月12日消毒供应中心给内一科发送一个胸穿包，内一科医生在为患者做胸穿时，打开内层包后发现无洞巾。 原因分析：消毒供应中心工作人员在检查、包装胸穿包时，未严格执行查对制度，造成包内物品不齐全。 整改措施：供应室护士加强相关制度及操作流程学习，熟知各种灭菌包的物品配置；护士长整理各类灭菌包的配置目录并粘贴于醒目位置，便于护士熟记、核对。,消毒供应室：2016年3月12日11:30（查对制度执行不严） 事件经过：2016年3月12日消毒供应中
15、心给内一科发送胸穿包1个，内一科医生为病人做胸穿时，打开内层包布时，发现引流管漏水，给立即更换。 原因分析：由于护士在检查包装胸穿包时，未严格检查物品质量，造成包内物品破损。 整改措施：对当事人进行批评教育，加强工作责任心；护士长加强监控。,消毒供应室：2016年3月12日15:30（查对制度执行不严） 事件经过：2016年3月12日消毒供应中心工作人员给内一科发送胸穿包，内一科医生打开给病人做胸穿时，发现包内无试管。 原因分析：由于消毒供应中心工作人员在检查包装胸穿包时，未严格执行查对制度，造成包内物品不齐全。 整改措施：同上一例。,消毒供应室：2016年2月24日18:10（查对制度执行不
16、严） 事件经过：2016年2月24日消毒供应中心护士宋桂梅在检查包装时，由于不细心将所有灭菌包外包装标签日期书写错误（写成2016年2月24日2月30日）在装载时，本人及时发现重新书写标签。 原因分析：护士书写包装标签时不够细心。 整改措施：由于本人及时发现，在未灭菌之前将所有待灭菌包装标签重新书写后再进行灭菌，以避免造成临床及手术科室在使用时的误导。,中医疼痛康复科：2016年3月10日11:20（查对制度执行不严） 事件经过：药剂科在发药时，错把25床李菊琴写成王小妹，中医科护士杨晓在查对时及时发现，及时更改，未造成不良后果。 原因分析：药剂科工作人员未严格执行查对制度。 整改措施：及时发现、及时更改、未造成不良后果；鼓励级护理不良事件上报。,中医疼痛康复科：2016年2月28日15:10（查对制度执行不严） 事件经过：责任护士吴贵军在发药时，未严格执行查对制度，误将原住院已出院患者7床陈建荣的磁疗贴发给新入7床郭正汉，在回治疗室发出院带药时，发现两名患者的药发错，并及时给予调换，未造成不良后果。 原因分析：责任护士未严格执行查对制度，只对床号不对姓名。 整改措施：及时
