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1、浅析临床的合理用药,苏州市立医院药学部 2013年10月,抗菌药物的合理使用 抗菌药物使用过程中存在的问题 如何做到抗菌药物的合理使用 如何应对抗菌药物的检查 糖皮质激素类药物的合理使用,3,用不用？,怎么用？,何时停？,抗菌药物临床应用思考,存在的问题,抗菌药物的滥用及耐药问题,中国是世界上滥用抗菌药物最为严重的国家之一，由此造成的细菌耐药性问题尤为突出，抗菌药是国内耗量最大的药物： 抗菌药占门诊处方量的40%以上 ，比例最大。 住院患者79应用了1种或1种以上抗菌药，而根据药敏实验而选择的只占14 。,存在的问题,我国住院病人的抗生素使用率,我国住院病人抗生素使用率： 三级医院 70 二级
2、医院 80 一级医院 90 WHO同期数据 30 美国同期数据 20,存在的问题,我国与国际药品销售比较,抗菌药物所占全部药物份额 我国：超过总量的1/4（25.38） 其中抗生素占3/4以上，头孢菌素近一半。 世界：以调脂药、抗精神失常药占多数 头孢菌素及抗菌复合物制剂仅占2 销售额前10位药物 我国：有4种抗生素（多为头孢类抗生素） 且排名第一、二、四、五位 世界：没有抗菌药,存在的问题,不合理使用的误区,抗菌药消炎退热药 抗菌药预防所有感染 新、贵品种的疗效优于老、廉品种 一种抗菌药物即可达到药效的却用2-3种 口服抗菌药物可达到效果的却用静脉注射 用法用量过大或过小 使用超广谱抗菌药，
3、临床效果好说明用药正确？ 疗程长才保险 定植菌当致病菌治疗 虽然全部耐药，但有感染总要用些抗菌药,存在的问题,8,耐药性,不合理使用的危害,滥用,二重感染,过敏反应,感染未有效控制,反而加重,我国每年有8万人直接或间接死于抗生素滥用。,存在的问题,抗菌药物使用过程中存在的问题 如何做到抗菌药物的合理使用 如何应对抗菌药物的检查,何谓抗菌药物的合理应用？,该不该用有无抗菌药物应用指征 选药对不对所选种类和品种是否合理 使用正确不正确给药方案是否正确 抗菌药物应用合理与否的评价标准 有明显疗效 安全风险低毒副作用少 能减少或减缓细菌耐药性发生 费用经济,合理使用,一、合理使用抗菌药物,经验治疗不等
4、于随意用药，必须遵循一定的原则 时间依赖性与浓度依赖性抗菌药物的使用 抗菌药物的联合使用 各类抗菌药物的适应症和注意事项,合理使用,病毒性疾病和发热原因不明者不宜随意用抗菌药物 除病情严重并怀疑为细菌感染外，否则可使临床症状不典型和病原菌不易被检出，以致延误正确诊断与治疗。上呼吸道感染以及咽痛、咽峡炎，大部分是病毒感染所致，多不必应用抗菌药物。,1. 经验治疗不等于随意用药，必须遵循一定的原则,合理使用,诊断为细菌性感染者，方有指征,患者的症状、体征及血、尿常规 病原检查 真菌、结核分枝杆菌、非结核分枝杆菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体及部分原虫等病原微生物所致的感染 缺乏细菌及上述病原微
5、生物感染的证据，诊断不能成立者，以及病毒性感染者,合理使用,2. 严格按照适应证选药。 一般情况下，社区获得性呼吸道感染仍以革兰氏阳性球菌为多见。尿路和胆道感染以革兰氏阴性菌为多见。皮肤伤口感染以金黄色葡萄球菌为多见。选药时还应根据病人全身情况，肝、肾功能，感染部位，药物代谢动力学特点，本地区细菌耐药性年度监测资料、不良反应和价格等方面因素综合考虑。,合理使用,3. 足量的药物，足够的疗程。 剂量过小，不但无治疗作用，反易使细菌产生耐药性；剂量过大，不仅造成浪费，还会带来严重的毒副作用。疗程过短易使疾病复发或转为慢性。可以联合二种抗菌药物，即可不必三药联用或四药联用（结核除外）。,合理使用,给
6、药次数： 为保证药物在体内能最大地发挥药效，杀灭感染灶病原菌，应根据药代动力学和药效学相结合的原则给药。青霉素类、头孢菌素类和其他内酰胺类、红霉素、克林霉素等消除半衰期短者，应一日多次给药。氟喹诺酮类、氨基糖苷类等可一日给药一次(重症感染者例外)。,合理使用,疗程 抗菌药物疗程因感染不同而异，一般宜用至体温正常、症状消退后7296小时，特殊情况，妥善处理。但是，败血症、感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎、伤寒、布鲁菌病、骨髓炎、溶血性链球菌咽炎和扁桃体炎、深部真菌病、结核病等需较长的疗程方能彻底治愈，并防止复发。,合理使用,4. 应尽量避免局部应用抗菌药，因其易发生过敏反应和耐药菌的产生。,合理使用
7、,二、时间依赖性与浓度依赖性 抗菌药物如何使用,合理使用,浓度依赖性抗生素,合理使用,时间依赖性抗生素,合理使用,优化给药方案,合理使用,案例分析,1.病史资料 患者女，20岁，20余天前出现右侧腰痛，呈持续性隐痛并间歇性加重。5天前有发热、咳嗽，发热以下午和傍晚明显，体温波动于38.539.5，晨起体温可退至正常。目前患者已孕4月余，5天前出现阴道流血，外院以保胎治疗后症状缓解。 检验结果：WBC13.29109/L，N%0.85，Hb76g/L，K3.19mmol/L，CRP119mg/L，尿常规示白细胞满视野，T39.0，余正常。,合理使用,入院诊断：急性支气管炎，肾盂肾炎，孕4月余，低
8、钾血症，中度贫血 初始治疗：头孢呋辛1.5g，bid抗感染，纠正水电解质紊乱，加强补铁治疗。 疗效：抗感染治疗3天后患者T37.5，右肾区仍有叩击痛，血尿常规及CRP等炎性指标仍较高，泌尿系统超声考虑输尿管结石可能,合理使用,头孢呋辛,肺中浓度较高，90%经肾脏排泄，尿中浓度也较高,半衰期短，bid给药不能保证超过MIC的时间达标，另外患者妊娠时循环血量增加而药物浓度偏低,抗菌药物在感染组织中能达到较高的药物浓度,24h内有40%-60%的时间体内血药浓度超过致病菌的MIC,保证疗效的条件,优化给药方案分析,？,合理使用,采取措施及结果,采取措施：将头孢呋辛改为1.5g，q8h加强抗感染 结果
9、：用药4天后患者体温、血象、尿常规已明显降至正常，CRP32.2 mg/L。经过补钾补铁治疗后各情况均有好转予出院,合理使用,时间依赖性抗菌药物,头孢曲松 ：一天1次？一天2次？ 头孢西丁：一天1次？一天2次？Q6h或Q8h,合理使用,时间依赖性抗菌药物,头孢曲松：三代头孢菌素。标准剂量：成人及12岁以上儿童：罗氏芬的通常剂量是12克，每日一次（每24小时）。危重病例或由中度敏感菌引起之感染，剂量可增至4克，每日一次。 一次使用头孢曲松12克显示出很好的组织与体液的穿透性。在肺脏、心脏、胆道、肝脏、扁桃体、中耳及鼻粘膜、骨骼、脑脊液、胸膜液、前列腺液及滑膜液等60多种组织和体液中药物浓度保持高
10、于感染致病菌的最低抑菌浓度达24小时以上，静脉使用头孢曲松后能迅速弥散至间质液中，并保持对敏感细菌的杀菌浓度达24小时。,合理使用,不合理使用的案例分析,合理使用,三、抗菌药物的联合使用,合理使用,联用结果,协同作用 相加作用 无关作用 拮抗作用,合理使用,同一类药物联合使用,氨曲南和头孢西丁钠 阿奇霉素和罗红霉素 静脉滴注克林霉素联合肌注林可霉素,合理使用,同一类药物抗菌谱相似，作用机制相同，合用作用不增强，有可能产生拮抗作用；同时会增加胃肠道反应、肝损害、神经肌肉阻滞等不良反应。,同一类药物联合使用,合理使用,作用靶点相同的药物联用,克林霉素与大环内酯类 青霉素与头孢菌素,合理使用,克林霉
11、素、大环内酯类,合理使用,增加不良反应的联用,克林霉素与氨基糖苷类神经-肌肉阻断作用,合理使用,联合用药指征,抗菌药物的联合应用要有明确指征：单一药物可有效治疗的感染，不需联合用药，仅在下列情况时有指征联合用药。 原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染。 单一抗菌药物不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染，2种或2种以上病原菌感染。 单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或败血症等重症感染。 需长程治疗，但病原菌易对抗菌药物产生耐药性的感染，如结核病、深部真菌病。,合理使用,联合用药,由于药物协同抗菌作用，联合用药时应将毒性大的抗菌药物剂量减少 联合用药时宜选用具有协同或相加抗菌作用的药
12、物联合。如青霉素类、头孢菌素类等其他内酰胺类与氨基糖苷类联合，两性霉素B与氟胞嘧啶联合 联合用药通常采用2种药物联合，3种及3种以上药物联合仅适用于个别情况，如结核病的治疗,合理使用,案例分析,是否需要联合用药？,合理使用,头霉素和氧头孢烯类,头霉素是一类甲氧基头孢霉素。在头孢烯的结构中引入7甲氧基可提高其对内酰胺酶的稳定性，尤其对产生内酰胺酶的厌氧菌，如脆弱类杆菌有较高的稳定性，所以头霉素的特征之一是对厌氧菌具有很强的抗菌活性，这是一般第一代到第四代头孢不具备的特点。所以头霉素是抗厌氧菌的头孢菌素,合理使用,头霉素和氧头孢烯类分代,合理使用,克林霉素,克林霉素具有广谱抗厌氧菌作用和抗革兰阳性
13、需氧菌的双重广谱作用 克林霉素应用于肺炎球菌、金葡菌等革兰阳性菌感染以及革兰阳性需氧菌与厌氧菌的混合感染,合理使用,克林霉素使用注意事项,1、超适应症使用；2、剂量过高、用法不当； 3、儿童用药问题 2.说明书中规定：静脉滴注时，每0.3g需用50100ml生理盐水或5%葡萄糖溶液稀释成小于6mg/ml浓度的药液，缓慢滴注，通常每分钟不超过20mg。轻中度感染：成人一日0.61.2g，分24次给药(ql2hq6h) ；重度感染：成人一日1.22.7g，分24次给药(ql2hq6h),合理使用,四、喹诺酮类药物合理应用,合理使用,合理使用,严格控制氟喹诺酮类药物临床应用,医疗机构要进一步加强氟喹
14、诺酮类药物临床应用管理，严格掌握临床应用指征，控制临床应用品种数量。氟喹诺酮类药物的经验性治疗可用于肠道感染、社区获得性呼吸道感染和社区获得性泌尿系统感染，其他感染性疾病治疗要在病情和条件许可的情况下，逐步实现参照致病菌药敏试验结果或本地区细菌耐药监测结果选用该类药物。应严格控制氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用药。对已有严重不良反应报告的氟喹诺酮类药物要慎重遴选，使用中密切关注安全性问题。,合理使用,喹诺酮类抗菌药物,本类药物抗菌谱广，对多数G+、G（包括铜绿假单胞菌）、衣原体属、支原体属、军团菌等非典型病原菌均具有抗菌作用，但对MRSA无效，部分药物对结核分枝杆菌有效，为抗结核的二线用药
15、 本类药禁用于18岁以下未成年患者 本类药物可引起抽搐、癫痫等严重中枢神经系统不良反应；可引起皮肤光敏反应；并偶可引起心电图QT间期延长等，用药期间应注意观察,合理使用,喹诺酮类药物的不良反应,左氧氟沙星严重不良反 （药品不良反应信息通报 2009年第22期；2013年第56期）：过敏性休克、过敏样反应、寒战、高热等；中枢及外周神经系统损害主要表现为抽搐、癫痫大发作、意识模糊、精神异常、谵妄等；皮肤及其附件损害主要表现为皮疹、多形性红斑型药疹等；呼吸系统损害主要表现为呼吸困难、喉水肿、呼吸抑制等；其他损害主要表现为肝功能异常（占严重病例的4.4%）、肾功能异常、血尿、紫绀、白细胞减少、血小板减
16、少、血糖异常、呕吐、腹泻等,合理使用,医嘱点评分析,1. 使用是否合理？ 2.本制剂专供静脉滴注，滴注时间为每100ml至少60分钟。本制剂不宜与其他药物同瓶混合静滴，或在同一根静脉输液管内进行静滴。,合理使用,医嘱点评分析,1.抗菌药物使用的品种 2.氟喹诺酮类药物的经验性治疗可用于肠道感染、社区获得性呼吸道感染和社区获得性泌尿系统感染，其他感染性疾病治疗要在病情和条件许可的情况下，逐步实现参照致病菌药敏试验结果或本地区细菌耐药监测结果选用该类药物。应严格控制氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用药,合理使用,抗菌药物使用过程中存在的问题 如何做到抗菌药物的合理使用 如何应对抗菌药物的检查,卫生部的控制要求,住院患者抗菌药物使用率不超过60% 门诊患者抗菌药物处方比例不超过20% 抗菌药物使用强度力争控制在40DDD以下 I类切口手术患者预防使
