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1、抗心律失常药物的合理应用,哈医大一院 心内二科 曲秀芬 教授,前言,非药物治疗,抗心律失常药物,前言,80 年代,普罗帕酮、氟卡尼,60 年代,利多卡因,普鲁卡因胺应用50 年历史,奎尼丁应用已近百年,前言,90 年代初,CAST 结果公布,人们注意到： 心肌梗死后伴室性期前收缩的患者中，应用类药物虽可使室性期前收缩减少，但总死亡率上升,前言,风险,开始注意 类药物 的发展,前言,国内用于临床的新抗心律失常药物不多 副作用多于作用 但如何贯彻循证医学的原则，合理使用抗心律失常药物，出现了一些重要的概念和策略,一、通过循证医学评价抗心律失常药物,抗心律失常药物是“双刃剑”,抗心律失常药物都有不同
2、程度的“致”或“促”心律失常作用 “致”-抗心律失常药物引起用药前没有的更为严重的心律失常,经典例证,奎尼丁,索他洛尔,QT 间期延长 尖端扭转性室速,“促”-使原有的心律失常恶化加重(频率加快,持续难以终止等) 如：IC 类药物,例如普罗帕酮用于心肌梗死后或心力衰竭的患者时,大多数抗心律失常药物都有不同程度的负性变力性作用, 对慢性心力衰竭患者可能产生不利影响，胺碘酮用于慢性心力衰竭的患者安全 阻断剂虽有负性变力性作用,但可拮抗交感和肾素- 血管紧张素系统过度激活,可显著降低猝死的危险和降低总死亡率,结合每个病人的病情,权衡利弊,决定是否使用抗心律失常药物和选择何种抗心律失常药物 注意观察与
3、监测抗心律失常药物的致(促) 心律失常作用和其他不良反应,70岁陈旧心肌梗死+持续性室速或有频发的心房颤动,30 岁无器质性心脏病的孤立性心房颤动,阵发性发作,？,CAST的启示,心律失常抑制试验( cardiac arrhythmia suppression trial ,CAST)最重要的启示是 使用抗心律失常药物时,不仅要考虑减少或消除心律失常,而且一定要评价药物对病人预后终点的影响 即是否能降低总死亡率,减少心律失常所致的死亡,即心脏性猝死的危险,病因治疗,对有明确基础心脏病的心律失常患者 应避免单一针对心律失常使用抗心律失常药物, 应认真治疗基础心脏病和注意查找和纠正心律失常的病因和
4、诱因,心律失常的急性心肌梗死或不稳定性心绞痛 -应及时解决心肌缺血,Medical Management,对慢性心力衰竭伴有室性心律失常的病人,一方面充分控制心力衰竭,使用利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂、阻断剂和抗醛固酮药物 同时要注意询问是否使用过洋地黄类药物,使用的剂量,并查血电解质,注意有无低钾和低镁,警惕有无洋地黄中毒,心房颤动,甲亢 老年患者,把握抗心律失常药物的适应证,错误认识导致抗心律失常药物的过度使用,甚至滥用,心律失常都需要治疗?,都需使用抗心律失常药物?,认真把握抗心律失常药物的适应证,临床上导致明确与之相关的症状和(或) 具有潜在或直接导致心脏性猝死危险的心律失常需要干预
5、,包括合理使用抗心律失常药物,例如房性或室性期前收缩常见于无器质性心脏病的正常人,尤其老年人,未经治疗心室率已不快的慢性心房颤动;从无心动过速发作的预激心电图表现等情况大多无直接相关的症状,也无明确的预后意义,无需使用抗心律失常药物,合理使用抗心律失常药物应对临床上每一具体患者应因人而异地个体化制定治疗策略 认真把握抗心律失常药物的适应证,对于既不引起病状,又无预后意义的心律失常无需使用抗心律失常药物,避免抗心律失常药物的过度使用或滥用,在选择抗心律失常药物时应综合考虑病人的综合情况 如有无,心肌缺血,药物等诱因,电解质紊乱,心功能情况,并存疾病,二、抗心律失常药物应用进展,奎尼丁 的再认识
6、奎尼丁虽为IA 类药物,但也有Ikr和Iks的阻滞,小剂量的奎尼丁(血浓度35mol/L)除阻滞INa外,也阻滞Ikr , 加大奎尼丁用量,阻滞Iks , 奎尼丁诱发TdP见于小剂量,见于治疗初期,在加大剂量时反而不诱发TdP 提示奎尼丁促心律失常是可以克服的,利多卡因地位的改变 AMI终止VT/VF治疗中保留了利多卡因作为可接受的药物,不过不再是首选药物,不推荐用于预防性治疗,BBs拮抗高交感活性,改善心律失常的远期预后,是其他抗心律失常药物所不能替代的,应用热点药物胺碘酮 美国FDA批准的适应证是危及生命的室性心律失常 但AF复律后窦性心律(简称窦律)维持也是共识的适应证 危及生命的心律失
7、常主要指VT/VF,发生于AM I、心肌梗死后,扩张型心肌病、肥厚型心肌病、二尖瓣脱垂、高血压性心脏病等,尤其伴有心功能不全、心衰者,在VT/VF的治疗和二级预防中,胺碘酮为唯一可选的药物 各种器质性心脏病伴阵发性AF的防治也只有选用胺碘酮 胺碘酮是一个不可缺少的抗心律失常药物,三、特殊临床情况下快速心律失常的处理,(一) 心肌梗死心律失常的处理,急性心肌梗死伴室上性快速心律失常的治疗 阵发性室上速的快速心室率增加心肌耗氧量,必须积极处理，静脉用维拉帕米、地尔硫 或美托洛尔 合并心衰、低血压者可用电转复或食管心房起搏治疗，洋地黄制剂有效,但起效时间较慢,通常情况下,不建议使用c 类药物治疗,急
8、性心肌梗死伴室性快速心律失常的治疗 急性心肌梗死中出现的所谓“警告性心律失常” 多项研究的报告均未能证明其在预示严重室性心律失常中的价值,室颤、血流动力学不稳定的持续性多形室速应迅速非同步电转复 持续性单形室速,伴心绞痛、肺水肿、低血压 90mm Hg应尽早同步电转复 持续性单形室速不伴上述情况可选用静脉胺碘酮、利多卡因治疗,加速性室性自主心律、偶发室性期前收缩可予观察 溶栓、受体阻滞剂、主动脉内气囊反搏、PCI或旁路移植术、纠正电解质紊乱均能预防或减少心律失常发生,梗死后室性心律失常治疗 不宜把心律失常的抑制作为治疗的最终目标 在整体治疗的基础上,可适当选用抗心律失常药 类药物中胺碘酮可降低
9、心律失常死亡,促心律失常作用低,宜低剂量维持,以减少不良反应的发生,心衰中心律失常的处理 伴有心衰的房颤治疗: 应尽可能使房颤转复为窦性,对提高心功能 避免血栓栓塞及快速不规则心律均有利 胺碘酮可用于复律并维持窦律,心衰中心律失常的处理 房颤可见于大约20 %的心衰患者中,伴死亡率增加。心衰伴慢性房颤者并发脑卒中的发生率可达16 %/ 年;如合并其他危险因素,发生率更高,必须同时抗凝治疗,心衰室性心律失常的治疗 对于无症状非持续性室速,不主张积极抗心律失常药物治疗 室颤、血流动力学不稳定的持续性室速应立即转复;血流动力学稳定的持续性室速,首选胺碘酮,其次利多卡因,无效者电复律,心衰中室速药物治
10、疗选择时应注意, 类钾通道阻滞剂,以胺碘酮为主,可降低心脏性猝死,对总死亡降低可能有益 类交感抑制剂,使心脏性猝死率降低,总死亡率降低 类钠通道阻滞剂可能增加心衰猝死危险,不宜用,心源性猝死的抗心律失常治疗 对于快速心律失常性心脏猝死,在复苏的同时经静脉应用抗心律失常药,目前主张首选胺碘酮 利多卡因仍可使用,但效果不如胺碘酮确切,ARREST 试验结果表明,在采取标准心肺复苏措施的过程中,静脉应用胺碘酮300 mg 可以提高院外心脏骤停患者的入院成活率 电复律虽然有效,但对屡除屡发者静脉用胺碘酮尤为重要,在心肺复苏过程中,要注意分析可能存在的诱因并进行针对性处理,如电解质紊乱、药物毒副作用、心
11、肌缺血等,非一过性或非可逆性因素引起的室速或室颤所致的心脏骤停是ICD 应用的明确适应证;无条件置入者可以口服胺碘酮或索他洛尔 预防心动过缓所致心脏性猝死的方法是安置永久起搏器,四、抗心律失常药物的联合应用,联合应用抗心律失常药物治疗快速型心律失常主要是经验性的，并未得到循证医学的验证,联合应用抗心律失常药,一般需满足以下三个条件: （1） 联合应用两种或多种药物,应比用单一药物防止室速、室颤及猝死更有效 （2）联合用药不应比单一用药有更高的致心律失常作用 前两点是必不可少的,（3） 应能够利用每种单药的较小剂量维持疗效,避免中毒,奎尼丁与美西律 ：室性早搏 心内程序电刺激诱发作为疗效评价,其
12、对20 例难治心律失常的疗效为35 %(单用分别为5 %、10 %) ,证明了两者合用可延长心室不应期及延长刺激传导到左室运动障碍区的时间 并认为这两种药合用的电生理作用可能是开创了治疗心律失常的里程碑,IA 和IC 类药的心脏负性肌力作用及其对心肌细胞动作电位的影响,合用应慎重 Klein 报道30 例单用奎尼丁或普鲁卡因胺(最大剂量分别为1200mg/ 日和50mg/ KgD)无效患者,加用普罗帕酮后,疗效明显提高,室早数由211 个/ 小时减至27 个/ 小时,类和类合用 类药有三种亚型,它们分别与类合用的疗效不同IA 类药和类药均明显延长动作电位时间 由于胺碘酮半衰期特别长,且影响奎尼
13、丁、洋地黄等的代谢,胺碘酮与这些药物合用引起扭转室速的报道屡见不鲜,故合用应小心慎重,索它洛尔合用IA 、或胺碘酮合用IA 或IC 药,均能减慢室性心动过速的心室率,提高对血流动力学改变的耐受性,并可减少每药剂量,类和类药的合用在临床中虽也有应用,但未见文献报道 类与类药合用可用于心功能好的室上性心动过速患者 钙通道阻断剂和阻断剂合用,对窦房结和房室结可产生共同抑制,以往此合用为禁忌 近来,伴随监测技术的发展,临床对地尔硫卓和阻断剂合用的疗效有再认识的趋势 但由于各自较强的负性肌力作用,对心功能差的患者,合用应格外谨慎,五、心律失常的介入治疗与抗心律失常药物的补充,如：右室流出道室早，抗心律失常药物效果差，行心律失常的射频消融治疗可根治 对于药物无法控制的快室率的房颤，可给与房室结改良，并植入起搏器,小 结,THANK YOU!,
