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1、第110章 分娩镇痛分娩疼痛是一种正常的生理现象，是产妇在临产时由于子宫收缩所引起的一种重要的生物学效应，提示产程的开始。但进而出现持续性难以忍受的疼痛，不仅使产妇感到痛苦、烦躁或忧郁，以此为应激所产生的神经-内分泌反应，可引起一系列生理改变，最终对分娩过程和胎儿造成不利影响。一项对100例产妇进行分娩镇痛认知程度的调查研究表明，分娩镇痛前91%的产妇认为产痛难以忍受，并表现紧张、恐惧，88%的产妇迫切要求分娩镇痛，75%的产妇担心分娩镇痛会对胎儿产生影响。分娩镇痛后97%的产妇对镇痛效果表示满意，95%的产妇认为分娩镇痛是必要的。因此，在分娩时正确实施镇痛，有助于提高围产期质量和产妇的身心健
2、康，并正被越来越多的产妇所认识和期待。第1节 分娩疼痛的产生机制一、分娩疼痛的原因分娩过程中，由于子宫肌阵发性收缩，子宫下段和宫颈管扩张以及盆底和会阴受压可激惹其中的神经末梢产生神经冲动，沿内脏神经和腰骶丛神经传递至脊髓，再上传至大脑痛觉中枢，使产妇产生剧烈疼痛的感受，即分娩疼痛(或称产痛)。此外，分娩痛尚与产妇的心理因素有关。疼痛的强度可因个体的痛阈而异，也与分娩次数有关。大多数初产妇自子宫收缩开始即出现疼痛，且随产程进展而加剧。经产妇则多数在第二产程开始后方见疼痛加剧。二、子宫和产道的神经支配1. 子宫的神经支配 子宫受交感和副交感神经支配，司理子宫体运动的交感神经纤维来自脊髓胸510节段
3、，子宫体感觉由胸11腰1脊神经传导；子宫颈的运动和感觉主要由骶24(属骶神经从)副交感神经(子宫阴道丛)传递。2. 阴道的神经支配 阴道上部的感觉由骶24发出的副交感神经传递，阴道下部则由骶24脊神经传导。3. 外阴及会阴部的神经支配 外阴及会阴部的疼痛刺激由骶神经丛发出的阴部神经(骶14)传入中枢。三、分娩痛的神经传导径路经阴道自然分娩分为三个阶段(产程)。分娩痛主要出现于第一和第二产程。不同产程疼痛的神经传导不同。1. 第一产程自规律子宫收缩开始到宫口开全，其间子宫体、子宫颈和阴道等组织出现巨大变化，胎头下降促使子宫下段、宫颈管和宫口呈进行性展宽、缩短、变薄和扩大；子宫肌纤维伸长和撕裂；圆
4、韧带受强烈牵拉而伸长。这些解剖结构的迅速变化构成强烈刺激信号，刺激冲动由盆腔内脏传入神经纤维及相伴随的交感神经传入胸10、11、12和腰1脊髓节段，然后再经脊髓背侧束迅速上传至大脑，引起疼痛。疼痛部位主要在下腹部、腰部及骶部。第一产程疼痛的特点是：腰背部紧缩感和酸胀痛，疼痛范围弥散不定，周身不适。2. 第二产程自宫颈口开全至胎儿娩出，此阶段除了子宫体的收缩及子宫下段的扩张外，胎儿先露部对盆腔组织的压迫以及会阴的扩张是引起疼痛的原因。疼痛冲动经阴部神经传入骶2、3、4脊髓节段，并上传至大脑，构成典型的躯体痛，其疼痛性质与第一产程完全不同，表现为刀割样尖锐剧烈的疼痛，疼痛部位明确，集中在阴道、直肠
5、和会阴部。3. 第三产程胎盘娩出，子宫体缩小，子宫内压力下降，痛觉显著减轻。第2节 分娩镇痛一个半世纪来，人们一直在寻找如何能使产妇在清醒、无痛苦状态中分娩，诞生新的生命。虽然近半个世纪以来，对产科镇痛进行了更深入的研究和大量的临床实践，经阴道分娩的镇痛效果不断提高，但迄今为止尚无一种绝对满意、安全、简单且能普及的分娩镇痛方法和药物。理想的分娩镇痛应具备以下条件：对母婴影响小；易于给药，起效快，作用可靠，满足整个产程镇痛的需求；避免运动神经阻滞，不影响子宫收缩和产妇运动；产妇清醒，可参与分娩过程；必要时可满足手术的需要。常用的分娩镇痛方法主要包括非药物分娩镇痛和药物分娩镇痛两大类。尽管每一方法
6、均有其特点和优点，但目前公认以腰段硬膜外镇痛最为有效且副作用较少，可使产妇保持一定的活动能力，主动参与分娩过程，即使自然分娩失败，仍可继续用于剖宫产的麻醉，对胎盘功能不全的胎儿也有益处。最近对蛛网膜下隙-硬膜外联合镇痛的研究认为，这是一种颇有前景的分娩镇痛方法，但仍需反复的临床实践予以证明。一、非药物分娩镇痛(一)心理疗法心理疗法是消除产妇紧张情绪和减少子宫收缩疼痛的一种非药物疗法。通过减少大脑皮质对疼痛传入冲动(或信号)的感应，很大程度地消除产痛。心理疗法通过对产妇及其家属进行解剖、生理、妊娠与分娩等知识教育，训练产妇采取特殊呼吸技术，转移注意力，松弛肌肉，减少恐惧、紧张，使其在医护人员的鼓
7、励(或暗示)和帮助下，顺利度过分娩期。心理疗法使产妇在第一产程中可不用或仅用很少量镇痛药物，在第一产程和第二产程中，可在局限镇痛技术下，达到减轻产痛而完成分娩。其优越性在于：能积极调动产妇的主观能动性，主动参与分娩过程，保持良好产力，使产程缩短，避免不必要的难产或手术产以及药物镇痛对胎儿和母体的影响，从而减少围产儿的发病率和死亡率。1. 自然分娩法 1933年由英国学者Read提出。主要是对产妇进行解剖与生理知识的教育，消除紧张和恐惧、，训练肌肉放松，在分娩期加强特殊呼吸及体操训练，减轻疼痛。2. 精神预防性分娩镇痛法 50年代初苏联根据巴甫洛夫的条件反射学说，结合按摩方法实行无痛分娩，主要是
8、增强大脑皮层的功能，使皮层和皮层下中枢之间产生良好的调节，分娩在无痛感下进行。此法我国亦曾广泛应用，并取得一定效果。精神预防性分娩应首先从产前做好，成立孕妇学校，让孕妇及其丈夫参加听课。在孕期给以生动易理解的宣传教育，介绍妊娠和分娩的知识，让产妇了解分娩的机理，学会分娩时的助产动作，建立家庭式病房，由其丈夫及家属陪伴。3. 陪伴分娩 Daula陪伴分娩在70年代由美国医生M.Klaus首先倡导，其内容是由一个有经验的妇女帮助另一个妇女。Daula陪伴分娩者，是由有过生育经验，有分娩基本知识，并富有爱心、有乐于助人品德的助产士或受过培训的妇女，在产前、产时及产后陪伴产妇，尤其在分娩过程中持续地给
9、产妇生理上、心理上、感情上的支持。Daula陪伴分娩可消除产妇疑虑和恐惧情绪，增强自信心，从而提高痛阈，减轻产痛。这是目前心理疗法分娩镇痛的重要方法。(二)水针分娩镇痛是一种简单、易行且符合自然分娩规律，对产妇和胎儿无不良影响的分娩镇痛方法。其可能的作用机制是：(1)诱使体内释放内源性吗啡样物质如体内-内啡肽；(2)局部注射渗透性小且弥散慢的无菌用水，产生机械性强刺激及压迫作用，阻断了部分神经传导，促进体内-内啡肽水平的升高，从而产生镇痛作用。其操作方法是：根据疼痛涉及的神经传导部位，在第五腰椎棘突划一中线，左右各旁开2cm，由此再各向下2cm共4个点，皮内注射0.5ml无菌注射用水，形成直径
10、1.5cm的皮丘。有研究显示，水针分娩镇痛法在临床应用中其制止腰痛的效果极其显著，显效率为91.67%，有效率为8.33%，总有效率达100%。对腹痛缓解不明显。对母婴安全，缩短产程，减少产后出血。二、药物分娩镇痛(一)全身给药与分娩镇痛当产妇精神过度紧张，对分娩疼痛难以忍受，影响宫口扩张速度或血压较高，需要镇静、降压时，可给予适当的镇静药、镇痛药或麻醉药，以缓解产妇情绪紧张，减轻分娩疼痛但大多数镇静药、镇痛药和麻醉药都具有中枢抑制作用，而且或多或少能通过子宫胎盘屏障进入胎儿血循环，抑制新生儿呼吸、循环中枢。因此要严格掌握用药时机和用量，尤其强调个体化给药，以避免或减少副作用的发生。1. 麻醉
11、性镇痛药与分娩镇痛(1)哌替啶：适用于第一产程，用量50100mg，肌肉注射，1020分钟后出现镇痛作用，11.5小时达高峰，2小时后消退。静脉注射时用量为2550mg/次。有的产妇出现头晕、恶心、呕吐、烦躁不安等副反应。连续用药不宜超过两次，最后一次应在估计分娩前4小时用药，以免发生新生儿呼吸抑制或窒息。约50%产妇可获止痛效果。产妇应用哌替啶可使胎儿对糖的利用和代谢下降，并改变胎儿的正常的脑电图，使之呈现与窘迫胎儿相似的脑电图波形。母体应用哌替啶的剂量和给药至胎儿娩出的时间间隔(DDI)是导致新生儿抑制的药理学基础。肌肉注射哌替啶DDI在1小时以内或4小时以上的新生儿和正常未用药的新生儿相
12、比无显著性差别，而DDI为23小时的新生儿，出现呼吸抑制的几率明显增加。采用新生儿神经行为评分法进行评定发现，产妇即使肌肉注射小剂量(2550mg)的哌替啶，也可影响新生儿的神经精神行为，并可持续3天；产妇静脉注射哌替啶50mg，90秒后可达胎儿血液循环，6分钟后胎儿和母体的血药浓度达到平衡。有研究发现，产妇静脉注射哌替啶1mg/kg，DDI在1小时内，对新生儿的呼吸和神经行为虽有一定影响，但无明显的临床意义，且产后48小时可完全恢复。需指出的是，在母体的乳汁中可检测出阿片类及其代谢产物，应用同等镇痛效果的哌替啶，其代谢产物在对母体产生相当强的镇痛作用的同时，可在新生儿体内蓄积，产生明显的中枢
13、兴奋作用，引起抽搐。因此哌替啶应用于分娩镇痛时，应严格掌握用药时机、用量和给药方式。由于哌替啶存在以上缺点，目前已少用。倘由于应用不当出现新生儿呼吸抑制时，可用纳洛酮拮抗之。(2)芬太尼：用于分娩镇痛的常用剂量为50100g肌肉注射或2550g静脉注射。静脉给药后35分钟达峰值效应，维持3060分钟。剖宫产时，在取出胎儿之前的15分钟内以1g/kg静脉注射，不会导致新生儿Apgar评分或神经行为评分以及脐带血气分析的异常。因此，认为芬太尼可用于剖宫产时区域阻滞或全身麻醉。芬太尼用于分娩镇痛已进行许多研究，给予芬太尼50100g肌肉注射后出现短暂的镇痛和中度的镇静效应，并且于给药即时可观察到胎儿
14、心率(FHR)有短暂的不同程度的减慢。但在对新生儿的检查中，未发现芬太尼有致胎儿宫内窘迫的不良影响。(3)丁啡喃(Butorphannol)和盐酸纳布啡(nalbuphine)：丁啡喃和盐酸纳布啡是两种阿片受体部分激动剂。在非妊娠妇女，丁啡喃的镇痛剂量(2mg)和盐酸纳布啡(10mg)产生的呼吸抑制与10mg吗啡相等，大剂量吗啡可产生明显的呼吸抑制，而大剂量的丁啡喃和盐酸纳布啡则不然。然而，大剂量的丁啡喃和盐酸纳布啡可引起产妇眩晕、嗜睡以及新生儿神经行为的不良影响。甚至在常用临床剂量下，这两种药物也能迅速转移到胎盘及产生室性FHR。有限的研究显示，这些药物在产科应用与其他阿片类药物比较并无显著
15、优点。2. 镇静药或静脉麻醉药与分娩镇痛分娩早期(第一产程早期)为了提供产妇休息，可以使用安定镇静药，可单纯应用或联合阿片类药物使用。短效或中效的巴比妥类药如司可巴比妥(戊巴比妥、利眠灵)应用的主要问题是对胎儿的抑制作用延长，甚至使用较少量也会造成无临床表现而通过新生儿Apgar评分可发现的抑制，新生儿的注意力不足可持续24天。因此，镇静药只用于分娩早期，估计1224小时不会完成分娩时行催眠状镇静。可应用的镇静药主要和静脉麻醉药主要有安定或咪唑安定、依托咪酯。(1)安定或咪唑安定：在分娩的很早期或剖宫产之前可用小剂量。对安定已进行广泛的研究，静脉注射后数分钟母体和胎儿的血药浓度接近相等。当母体在分娩全程总剂量不超过30mg时，虽然新生儿具有代谢小剂量安定的能力，但是药物及其有效作用浓度仍可持续一周。超过此剂量可产生明显的抑制作用，主要表现为新生儿Apgar评分肌张力降低、嗜睡、反应迟钝、低血压、低体温和尿潴留。小剂量时，安定对胎儿和新生儿的心率可减慢，但咪唑安定更常用于剖宫产。快速静脉注射可产生深度镇静、催眠。不能完全达到无痛，主要用于有先兆子痫或子
