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1、心内科常用药物系列之 阿司匹林,山东省立医院西院 刘继东,1.阿司匹林的作用机理 2.为什么使用阿司匹林 3.阿司匹林在心脑血管疾病中的地位 4.阿司匹林的应用现状 5.阿司匹林抵抗是什么 6.阿司匹林与其他药物的联合应用 7.阿司匹林的副作用及处理应对方法,ADP = adenosine diphosphate, TXA2 = thromboxane A2, COX = cyclooxygenase. Schafer AI. Am J Med. 1996;101:199-209.,胶原 凝血酶 TXA2,ADP,TXA2,ADP,磷酸二酯酶,ADP,激活,COX,阿司匹林,双嘧达莫,cAMP
2、,抗血小板药物作用机制,GP IIb/IIIa受体阻滞剂,口服小剂量的阿司匹林后，在体内分解产生水杨酸，与血小板的环氧化酶结合，产生不可逆性的抑制，导致txa2合成减少，抑制PLT的聚集功能，起到抗血栓作用。,1. 在胃内已开始吸收，在小肠上部可吸收大部分。肠溶片剂吸收慢。 2. 食物可降低吸收速率，但不影响吸收量。 3. 吸收后分布于各组织，也能渗入关节腔和脑脊液中。 4. T1/2为1520分钟；水杨酸盐的T1/2长短取决于剂量的大小和尿pH值，一次服小剂量时约为23小时；大剂量时可20小时以上，反复用药时可达518 小时。 5. 一次服药后12小时达血药峰值。 6. 血药浓度达稳定状态所
3、需的时间随每日剂量而增加，在大剂量用药（如抗风湿）时一般需7天，但需23周或更长时间以达到最佳疗效。 7. 在胃肠道、肝及血液内大部分很快水解为水杨酸盐，然后在肝脏代谢。 8. 以结合的代谢物和游离的水杨酸从肾脏排泄。,1.阿司匹林的作用机理 2.为什么使用阿司匹林 3.阿司匹林在心脑血管疾病中的地位 4.阿司匹林的应用现状 5.阿司匹林抵抗是什么 6.阿司匹林与其他药物的联合应用 7.阿司匹林的副作用及处理应对方法,心脑血管事件是全球首要死亡原因,暴力,自伤,卒中,交通事故,结核,冠心病,HIV/AIDS,高血压心脏病,糖尿病,气管、支气管、肺病,下呼吸道感染,慢性气道阻塞性疾病,卒中,冠心
4、病,15-59岁,60岁以上,78.3万,133.2万,468.9万 582.5万,2002年全球因各种原因死亡人数对比（万人）,WHO统计数据, http:/www.who.int/en/,2002年中国 因心脏病死亡人数为70.3万人 因卒中死亡人数为165.3万人,全球第2,全球第1,心脑血管事件是中国首要死亡原因,WHO统计数据, http:/www.who.int/en/,触目惊心的数字,每15秒钟就有一位中国人被心脑血管疾病夺去生命,每22秒钟就有一位中国人因此失去工作能力,卫生部副部长高强在2004北京国际心血管病论坛的讲话,1.阿司匹林的作用机理 2.为什么使用阿司匹林 3.阿
5、司匹林在心脑血管疾病中的地位 4.阿司匹林的应用现状 5.阿司匹林抵抗是什么 6.阿司匹林与其他药物的联合应用 7.阿司匹林的副作用及处理应对方法,一 级 预 防 ！,健康饮食 体育锻炼 戒烟 控制血压、血糖、血脂 药物：包括阿司匹林,22,071名 男性医师 既往无心肌梗死、卒中、TIA病史,随机化分组,0 随访期 60.2月,研究设计,N Engl J Med 1989,321:129-35,阿司匹林组： n=11,037; 325mg/次, 1次/隔日,安慰剂组：n=11,034; 1次/隔日,一级预防研究内科医生健康研究 Physicians Health Study(PHS),试验药
6、物包装,阿司匹林显著降低健康男性首次心肌梗死危险Physicians Health Study,N Engl J Med 1989,321:129-35,小剂量阿司匹林安全性良好 Physicians Health Study,患者比率,阿司匹林,安慰剂,P=NS,%,小剂量阿司匹林未增加出血性卒中危险以及 胃肠道不良事件发生率,N Engl J Med 1989,321:129-35,女性健康研究 Womens Health Study,39876名 健康女性 10年冠心病风险2.5%,阿司匹林组： n=19934; 100mg/次, 1次/隔日,随机化分组,0 随访期 10年,N Engl
7、 J Med 2005, 352:1295,安慰剂组：n=19942; 1次/隔日,证明阿司匹林对健康女性心脑血管事件 一级预防有效的里程碑研究,研究设计,缺血性卒中危险 24% (p=0.009),随访时间 (年),缺血性卒中的累计发生率,0,0,2,4,6,8,10,0.03,0.02,0.01,随访时间 (年),主要心血管事件的累计发生率,心肌梗死或心血管死亡危险 9% (p=0.13),N Engl J Med 2005, 352:1295,阿司匹林降低健康女性首次心肌梗死和卒中危险 Womens Health Study,阿司匹林使老年女性双重获益 Womens Health Stu
8、dy,*年龄65岁的健康女性 N Engl J Med 2005, 352:1295,首次心脑血管事件危险降低 26% (p=0.008),心肌梗死危险降低 34% (p=0.04),缺血性卒中危险降低 30% (p=0.05),小剂量阿司匹林不增加出血性卒中危险和胃肠道不良事件发生率,小剂量阿司匹林安全性良好 Womens Health Study,%,N Engl J Med 2005, 352:1295,阿司匹林,安慰剂,P=NS,患者比率,P=NS,%,患者比率,出血性卒中,胃肠道不良事件,阿司匹林对心血管病具有显著的一级预防作用,Hayden M, et al. Ann Intern
9、 Med 2002;136:161-72,BMD：英国男性医生试验；HOT：高血压最佳治疗国际研究；PHS：美国男性医师健康研究；PPP：一级预防方案; TPT：血栓预防试验；CHD：冠心病,一级预防,二级预防稳定,阿司匹林,阿司匹林禁忌时用氯吡格雷替代,ACS/PCI,阿司匹林+氯吡格雷,PCI,阿司匹林+GP，阿司匹林+氯吡格雷+GP,PAD,西洛他唑（缓解症状）,脑卒中/TIA,阿司匹林+缓释潘生丁、氯吡格雷,阿司匹林：一级预防的唯一抗血小板药,二级预防不稳定,一级预防指南：谁应该用阿司匹林,10年冠心病危险6者推荐长期使用阿司匹林75160mg/d 美国预防特别工作组（U.S. PST
10、F）,10年冠心病风险10者推荐长期使用阿司匹林75160mg/d 美国胸科医师协会（ACCP）,10年冠心病风险10者推荐长期使用阿司匹林75160mg/d 美国心脏协会（AHA）,Chest. 2004;126:609S-626S.,小结： 一级预防对象,肥胖,家族史,高血脂,吸烟,糖尿病,高血压,缺乏运动,高龄,阿司匹林在心血管病二级预防中的重要作用,对287项研究的汇总分析显示: 135,000例心血管病患者抗血小板治疗组与对照组比较 77,000例不同抗血小板治疗方案的比较 抗血小板治疗使所有严重血管事件的联合终点约减少1/4 阿司匹林对血管事件风险增高的患者均具有保护作用,( BM
11、J 2002;324:7186 ）,抗栓临床试验协作组 Antithrombotic Trialists Collaboration,冠心病患者预防性使用 阿司匹林的效益,BMJ 2002, 324:71-86,阿司匹林高危患者二级预防的效益,任何严重血管事件减少四分之一 非致死性心肌梗死减少三分之一 非致死性脑卒中减少四分之一 心脑血管病死亡率降低六分之一 对其他原因死亡无不良影响,Antithrombotic Trialists Collaboration. BMJ 2002, 324:7186,ACCP 7 推荐阿司匹林 用于冠心病二级预防,对于所有稳定型冠心病，推荐口服阿司匹林7516
12、2mg(A) 并长期使用。对于有较高AMI风险的稳定型冠心病，推荐长期使用 对于ST段抬高的AMI患者，无论是否接受溶栓，推荐立即口服阿司匹林 对于所有无阿司匹林过敏的非ST段抬高急性冠脉综合症（ ）患者，推荐立即口服阿司匹林,Chest 2004;126:179s-187s,多项指南建议阿司匹林用于卒中防治,对于不能接受溶栓治疗的缺血性卒中患者，建议早期进行阿司匹林 治疗160325mg/d (ACCP 7) 发生卒中24小时给予阿司匹林 (2003年的AHA-阿司匹林指南） (美国神经学会的急性缺血性卒中治疗指南) 低剂量和中剂量的阿司匹林(50-325 mg) 应作为首选药物以降低卒中复
13、发 (欧洲卒中促进会）,急性期抗血小板治疗,阿司匹林治疗的临床证据 ATC 2002 IST和CAST试验,1990;336:827-30.,1992;19:671-7.,1988;2:349-60.,1988;2:349-60.,对急性冠脉综合征患者的绝对效益,17.1,6.5,安慰剂.,阿司匹林,0,5,10,15,20,病人（%）,不稳定性心绞痛,25,11,安慰剂,阿司匹林,0,10,20,30,3.3,1.9,安慰剂,阿司匹林,0,1,2,3,4,11.8,9.4,安慰剂,阿司匹林,0,5,10,15,急性心梗,RISC Group.,Lancet,Roux etal.,JACC,I
14、SIS-2.,L,ancet,ISIS-2.,L,ancet,心梗,死亡,再梗塞,死亡或心梗,IST和CAST试验,International Stroke Trial 入选19435例，48h治疗窗 肝素、阿司匹林、空白对照、阿司匹林联合肝素 4 组 肝素分5000u bid 和12500u bid 皮下注射两个剂量组 阿司匹林口服300mg/d 治疗14d，3个月随访 入选21106例，48h治疗窗 阿司匹林（160mg/d）和安慰剂对照组，治疗4周,IST+CAST的结论,阿司匹林使 早期卒中复发减少7 非进展性卒中导致的死亡率减少4 出血增加2 ，但是与安慰剂比较无差异 在不明原因卒中
15、进展方面亦无差异 卒中进展和死亡减少9 死亡和残疾率减少13 ,1.阿司匹林的作用机理 2.为什么使用阿司匹林 3.阿司匹林在心脑血管疾病中的地位 4.阿司匹林的应用现状 5.阿司匹林抵抗是什么 6.阿司匹林与其他药物的联合应用 7.阿司匹林的副作用及处理应对方法,不同高危患者阿司匹林使用率均低,阿司匹林使用率（）,既往有心梗病史者,既往有卒中者,既往有缺血性心脏病,因心梗住院者,美国,加拿大,67,55,49,54,0,17,34,51,68,85,中国阿司匹林的使用率 CHD：14.38%* 卒中: 14%*,* IMS: diary in Shanghai in 2003 * Comments from president of CMA in Tiantan Intl.Stroke Congress,中国阿司匹林使用率低得令人忧心,阿司匹林使用剂量不足我国常见问题,杨靖等，中国医药导刊2005;7(2)：116-119
