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1、申办药品零售企业筹建资料SHEN BAN YAO PIN LINGSHOU QIYE CHOU JIAN ZI LLAO红果君康合力大药房二零一五年三月筹 建 申 请六盘水市食品药品监督管理局：为积极参与六盘水市医药事业的健康发展，方便人民群众购药，欲在红果胜境大道上办办一药品零售企业，企业负责人彭飞云；学历：专本；企业负责人兼质量人王海燕执业药师资格。药店经营面积120平方米，设施设备、质量管理制度均按有关规定设置、制定，望批准筹建为谢！特此申请 申请人： 年 月 日药品经营企业筹建申请事项和基本情况申请人彭飞云 （盖章）邮政编码拟办企业名称红果君康合力大药房隶属单位拟注册地址红果胜境大道经
2、济性质个体经营方式 零食（经营处房）注册资金20万元拟仓库地址*拟经营范围中成药、化学药制剂、抗生素、 中药饮片、保健食品拟法定代表人彭飞云职务法人职称其他学历专科拟企业负责人王海燕职务企业负责人职称执业药师学历中专拟质量负责人王海燕职务企业负责人职称执业药师学历中专拟质量管理部门负责人王海燕从事药品经营管理工作年限7年职称执业药师学历中专联系人彭飞云电话13639199196传真0858-3635902人员情况职工总数从事质量管理/验收/养护人员总数药学技术人员数执业药师主任药师副主任药师主管药师药师药士从业药师811000000仓库面积（平方米）总建筑面积常温库面积阴凉库面积冷库面积验收养
3、护室面积00000营业场所及辅助办公用房营业用房面积辅助用房面积办公用房面积备注000温湿度计、换气扇、电脑、药柜、药架、咨询台、鼠夹拟法定代表人签字：年 月 日被委托人签字：联系电话：年 月 日拟办红果君康合力大药房企业法人简 历姓名性别民族出生年月文化程度彭飞云男汉1974.4专科专业毕业学校身份证号经济管理湖南湘潭大学43052197404053397家庭住址联系电话湖南省邵东县界岭乡竹村8组28号13639199196主要工作简历1996年毕业于湖南湘潭大学1998年至2014年一直经商2015年3月拟任红果君康合力大药房法人拟办红果君康合力大药房企业负责人、质量负责人简历姓名性别民族
4、出生年月文化程度王海燕女汉1980.1中专专业毕业学校身份证号中药专业湖南省中医学校430204198001152026家庭住址联系电话湖南省邵东县界岭乡竹村8组28号13639199196主要工作简历1995年毕业于湖南省中医药学校1996年至2003年在邵东县人民医院上班2014年10月通过湖南省执业药师考试取得执业药师资格证2015年3月拟任红果君康合力大药房企业负责人兼质量管理员拟办红果君康合力大药房经 营 范 围六盘水市食品药品监督管理局：我店拟定的经营经营范围：中成药、中药饮片、化学药制剂、抗生素、保健食品。 红果君康合力大药房 年 月 日拟办红果君康合力大药房经营场所面积及周边卫
5、生环境情况六盘水市食品药品监督管理局：现拟办的红果君康合力大药房营业场面积为100平方米，营业区域内卫生整洁，周边环境较好，能满足药品经营的需要，符合开办零售药店的环境要求。 红果君康合力大药房 年 月 日申 明拟办盘县红果君康合力大药房企业负责人王海英兼质量负责人在以前从事的职业中，无药品管理法第76条、第83条所规定的行为，若有违反上述行为，愿承担由此引起的一切后果。特此证明 申明人： 年 月 日证 明兹有居民彭飞云，男，身份证号：430521197404053397，户籍地址：湖南省邵东县界岭乡竹村8组28号，该居民于1997年1月与其配偶越芬芳，身份证号：430521197705073
6、324，登记结婚，婚后于1997年10月生育一女，2002年8月生于一男，暂无违反计划生育情况。特此证明。（此证明仅用于申办工商营业执照等相关手续）。 邵东县界岭乡政府 2015年3月1日申 明六盘水市食品药品监督管理局：本人拟办红果君康合力大药房所提交的证件及资料都是真实有效，如有不实，愿承担由此引起一切后果。特此申明 申明人： 年 月 日药品零售企业筹建审批表企业名称红果君康合力大药房申请人彭飞云审批事项筹建药品零售企业行政许可现场考察组意 见经实地考察，周围环境、房屋面积符合开办药品零售的相关规定。签名： 年 月 日经办人意见经现场考察符合开办药品零售的基本条件。签名： 年 月 日科室负责人意 见签名： 年 月 日分管领导意 见签名： 年 月 日备注
