生命体征的评估与护理_3

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1、,第二十章 生命体征的评估及异常时护理,（Assessment and Care of Vital Signs）,第一节,体温的评估与护理,临床上常用什么温度来代表体温？,直肠温度最接近人体内部温度,平均 范围 口温 37 （36.337.2） 腋温 36.5 (36.037.0) 肛温 37.5 (36.537.7),（一）体温的形成：三大营养物质在体内氧化 所释放的能量,糖、脂肪、蛋白质,化学能,ATP,转化,能量利用,肌肉收缩 神经兴奋 消化吸收 腺体分泌 合成生长 其它,50%,热能,维持体温,50%,二、体温的调节,（二）体温的调节,体温的相对恒定是什么结果？ 是机体产热量和散热量保

2、持动态平衡的结果。,这种动态平衡是怎样实现的？ 调节机制是什么？是神经调节还是体液调节？ 神经调节的调节中枢在哪里？ 感受器是什么？分布在哪里？ 效应器又是什么？,调节体温的主要中枢在哪里？,下丘脑,温度感受器的分布和种类分别是？,分布：人体的皮肤、黏膜和内脏器官中 种类：1）温觉感受器 2）冷觉感受器,（二）体温的调节,（二）体温的调节,寒冷,皮肤冷觉感受器兴奋,下丘脑体温 调节中枢,刺激,传入神经,骨骼肌不自主战栗,甲状腺激素和肾上腺素增加,交感神经兴奋,（二）体温的调节,炎热,皮肤温觉感受器兴奋,下丘脑体温 调节中枢,刺激,传入神经,昼夜： 年龄：儿童？青壮年？老年？新生儿？ 性别：女男

3、 运动 其他：饮食、情绪、药物、环境温度,三、体温的生理变化,清晨26时最低，午后16时最高,(Elevated temperature),病理性,发热（fever）,体温升高,剧烈运动 女性月经前期与妊娠期 应激,过热 (hyperthermia）,四、体温升高,发热（fever）：机体在致热源作用下，体温调节中枢的调定点上移而引起调节性体温升高。 原因： 感染性 非感染性：无菌性坏死组织的吸收、肿瘤、变态反应等,1、定义,2. 发热的程度 以口腔温度为例，发热可分为 低热 37.338.0 中等热 38.139.0 高热 39.141 超高热 41以上,3.发热过程及临床表现,散热产热 体

4、温恢复正常 出汗、皮肤潮湿、 可有虚脱或 休克现象,产热=散热 皮肤潮红、灼热、 口唇干燥、呼吸 脉搏加快、头痛 头晕、全身不适,产热散热 骤升和渐升 畏寒、寒战、皮 肤苍白、干燥、 无汗,体温上升期,高热持续期,退热期,及时更换衣被、保暖，密切观察病情,对因，物理或 药物降温,以保暖为主,4.常见热型（fever type） 各种体温曲线的形态称为热型,稽留热(continuous fever) 驰张热(remittent fever) 间歇热(intermittent fever) 不规则热(irregular fever),病例：女，35岁，以持续高热1周为主诉入院，体温在39400C，

5、24小时内体温波动在10C以内, 脉搏108次/分，呼吸24次/分，意识清楚，面色潮红，口唇干燥，食欲不振，请说说你采取哪些护理措施？,5. 发热病人的护理,（1）观察病情 测量体温： 高热者：4h一次； 38.5（口温）以下时4次/d； 降至正常3d后，2次/d 伴随症状 发热的原因及影响因素 饮水饮食量，尿量等,5. 发热病人的护理 观降营息、舒安心健,5. 发热病人的护理,（2）降温处理 物理降温 局部和全身冷疗 药物降温 （3）补充营养和水分： 高热量、高蛋白、高维生素、易消化的流质或半流质 补充水分25003000ml/d,5. 发热病人的护理,（4）保证休息 （5）增进舒适、预防并

6、发症 口腔护理 皮肤护理 （6）安全护理 （7）加强心理护理 （8）健康教育,1、定义：体温低于正常范围。35以下。 2、原因： 散热过多： 产热减少： 体温调节中枢受损： 3、临床表现：体温不升，皮肤苍白冰冷，血压下降，脉搏细弱，心率慢，呼吸减慢，反应迟钝，意识障碍、甚至昏迷,五、体温过低（hypothermia）,4、分类 轻度：32-35 中度：30-32 重度：30以下可有瞳孔散大，对光反射消失 致死温度：23-25,五、体温过低（hypothermia）,5、护理措施 收集资料 ：一般情况，体温过低的原因 去除病因，给予保暖措施：环境温度24左右为宜；新生儿置温箱中 密切观察病情：监

7、测生命体征1次/h，直到体温回复至正常且稳定 心理护理,五、体温过低（hypothermia）,（一）体温计的种类 玻璃汞柱体温计： 口表、肛表、腋表 2. 电子体温计 3. 可弃式体温计,六、体温的测量,（二）测量体温的方法,1.操作前的准备 评估患者并解释 患者的准备 体位、情绪 运动、进食、冷热饮、冷热敷、洗澡、坐浴、灌肠等，应休 息30min后再测量 护士准备 用物准备,口腔测温法要点 部位：舌系带两侧的舌下热袋 时间：35min,腋下测温法要点 部位：腋窝深处 时间：10min,直肠测温法要点 部位：肛门内34cm ；时间：3min,2、操作步骤,3、注意事项,检查、清点体温计，正确

8、甩表；切忌放入热水。 口温测量禁忌症。注意：进食吸烟后隔30分钟测量。 腋温测量禁忌症。注意：擦干汗液，夹紧。 直肠测温禁忌症。注意：坐浴等待30min后测量。,3、注意事项,婴幼儿、重病人测温，守侯在旁。 避免影响体温的各种因素。 不慎咬碎体温计，及时处理 立即清除玻璃碎屑，以免损伤口腔粘膜。 口服蛋清或牛奶，以保护消化道粘膜并延缓汞的吸收 病情允许者，进食粗纤维食物，以加快汞的排出。,（三）体温计的消毒及检查,1.消毒 浸泡于消毒液内，5min后取出冲洗 离心机甩下水银（35以下） 放入另一消毒液容器内30min取出，冷开水冲洗 消毒纱布擦干，存放在清洁盒内备用,（三）体温计的消毒及检查,

9、2.检查 检查目的：保证测量的准确性 方法： 水银柱甩至35以下； 在40以下的水中测试3min后取出检视； 误差在0.2以上不能使用。,第二节,脉搏的评估与护理,脉搏是怎样形成的？ 评估脉搏应该评估哪些方面？ 下列病人的脉搏有什么特点？ 高热、甲亢、心房纤颤、大出血休克、 心包积液、,思考题,心脏收缩,一、正常脉搏及生理变化,（一）脉搏（pulse）的产生,心室射血,主动脉压力升高,管壁扩张,心脏舒张,动脉管壁弹性回缩,动脉管壁随着心脏的舒缩而出现周期性的起伏搏动形成动脉脉搏,一、正常脉搏及生理变化,速率（pulse rate）：60100次/min；脉率与呼吸的比例是4：1 脉律（puls

10、e rhythm）：均匀规则，间隔时间相等 强度（pulse force）：每搏强弱相同 动脉壁的情况（condition of arterial wall ）：光滑、柔软，有一定的弹性,（二）正常脉搏的特征,影响 因素？,（一） 脉率异常,二、异常脉搏的评估及护理,速脉(tachycardia)：成人：P 100次/min 见于高热、甲亢、心衰、休克、贫血等 缓 脉(bradycardia)：成人：P 60次/min 见于房室传导阻滞、药物,间歇脉(intermittent pulse): 在一系列正常规则的脉搏中，出现一次提前而较弱的脉搏，其后有一较正常延长的间歇，亦称过早搏动或期前收缩。

11、 脉搏短绌(pulse deficit)：单位时间内脉率少于心率；其特点为心律完全不规则，心率快慢不一，心音强弱不等。,二、异常脉搏的评估与护理,（二）节律异常,洪脉（full pulse）：高热、甲亢、主动脉瓣关闭不全 丝脉（thready pulse）：休克、全身衰竭 水冲脉（water hammer pulse）：脉压增大 交替脉（alternating pulse）：器质性心脏病 奇脉（paradoxical pulse）：心包填塞,二、异常脉搏的评估与护理,（三）强度异常,早期硬化仅可触知动脉壁弹性消失，呈条索状；严重时动脉壁不仅硬，且有迂曲和呈结节状。,（四）动脉壁的异常,二、异常

12、脉搏的评估与护理,（五）异常脉搏的护理要点,休息与活动 加强观察 准备急救物品和急救仪器 心理护理 健康教育,二、异常脉搏的评估与护理,三、脉搏的测量,（一）部位,（二）测量步骤,核对、解释体位以示指、中指、无名指的指尖按于桡动脉计数记录,脉搏短绌者应由2名护士同时测量，一人听心率，另一人测脉率，由听心率者发出“起”或“停”口令，计时min。,脉搏短绌测一分钟,（三）注意要点,诊脉前病人安静，体位舒适。 不可用拇指诊脉，因拇指小动脉搏动较强，易与病人脉搏混淆。 为偏瘫病人测脉，应选择健侧肢体。,第三节 血压的观察与护理,血压(blood pressure BP.) 是指血液在血管内流动时对血管

13、壁的侧压力,平均动脉压舒张压1/3脉压,一.正常血压的生理变化,一.正常血压的生理变化,(二)影响血压的因素 心脏每搏输出量 心率 外周阻力 主动脉和大动脉的弹性 循环血量和血管容量的比例,一.正常血压的生理变化,(三)正常血压及生理变化 1.正常血压 成人，安静时： 收缩压 90139mmHg(12.018.6 kpa ) 舒张压 6090 mmHg(8.012.0 kpa ) 脉 压 3040 mmHg(4.05.3 kpa ) 平均动脉压 100 mmHg(13.3 kpa )左右,计量单位 国际统一计量单位kpa(千帕斯卡)，或用mmHg(毫米汞柱)。两者换算公式为： 1 kpa =

14、7.5 mmHg 1 mmHg = 0.133 kpa,一.正常血压的生理变化,(三)正常血压及生理变化 2.生理变化,二、异常血压的观察与护理,(一)异常血压的观察 收缩压 140mmHg 和(或)舒张压 90mmHg,二、异常血压的观察与护理,二、异常血压的观察与护理,(一)异常血压的观察 收缩压 90mmHg 舒张压 6050mmHg,二、异常血压的观察与护理,(一)异常血压的观察 (1)脉压减小 脉压 30mmHg (2)脉压增大 脉压 40mmHg,三、血压的测量,间接测量法,将溶有抗凝药的长导管经皮插入动脉内，与压力传感器连接，显示实时的血压数据，可连续检测动脉血压的变化，是一种创

15、伤性检查 临床仅限于急危重患者、特大手术及严重休克患者的血压监测。,直接测量法,(一）血压计种类,三、血压的测量,水银式血压计 表式血压计 电子血压计,（二）测量血压的准备,评估病人情况及影响血压测量的因素 用物准备 病人准备 环境准备 整洁、安静、光线充足,三、血压的测量,（三）测量方法,三、血压的测量,体位：所测部位的手臂位置(肱动脉)与心脏在同一水平上 坐位：平第四肋 卧位：平腋中线,（三）测量方法,三、血压的测量,腘动脉 体位：卷裤；仰卧、俯卧、侧卧舒适 袖带缠于大腿下部，其下缘距腘窝35cm，听诊器置于腘动脉搏动最明显处 其余同肱动脉测量法,（三）测量方法,1. 血压计的准确性：定期检查及校对血压计。 2. 测量的准确性和可比性，做到四定：定时间、定部位、定体位、定血压计 3. 正确选择测量肢体：偏瘫、一侧肢体外伤或手术的病人测血压应选择健侧肢体。 4. 血压异常或听不清时，应重复测量，必要时，双侧对照,（四）注意事项,三、血压的测量,（五）影响读数的因素,袖带过窄 偏高,袖带过宽 偏低,被测肢体位置过高 偏低,被测肢体位置过低 偏高,袖带过松 偏高,袖带过紧