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1、儿科病史讲解,上 海 第 二 医 科 大 学 附 属 瑞 金 医 院 病 历 记 录（首页） 病史2 （入院记录） 科别_病房及床号_门诊号码_住院号码_ 1.姓名_ 2.男、女 3.年龄_ 4.出生年月_ 5.籍贯_ 省市_县_ 6.民族_ 7.公费、劳保、医保、自费 8.儿童情况：学生、幼托机构、散居 9.家长姓名_,10.家长工作单位地址_ 电话_ 11.居住地址_ 电话_ 12.急、门诊入院日期及时间：_年_月_日_时_分 13.急、门诊拟入院臆断（照抄）_ 14.填写病历医师签名_ 15.入院后48小时_ 诊断意见 _ 主治医师签名_,主诉： 1.病人就诊时的主要症状和体征的概 括、
2、包括时间、性质、部位及程度 等内容，简明扼要能与诊断相呼应 2.避免使用诊断学名词 3. 20个字,（一）包括八项内容 1.起病情况与患病时间 2.病因与诱因 3.主要症状特点 4.病情的演变 5.伴随症状 6.与本病有鉴别意义的阴性症状 7.诊疗经过 8.发病后精神、食欲、体重、睡眠 及大小便有无异常情况。 （二）一般情况、神志、饮食、二便,注：新生儿病史 新生儿（指出生后到28天前）可以从出生史写起。个人史和既往史见现病史 既往史： 既往体质、曾患疾病。应注明具体日期、病情、诊疗及转归等情况、 传染病史、 药物应用史、 过敏史、 手术外伤史：应注明术后的病名、手术名称、日期及预后情况,过敏
3、史： 应写明致敏原（含药物）、发生 时间、反应类型及程度 重要药物应用史： 应注明药物名称，剂量、具体日 期及副作用。例：激素、强心甙、化 疗药等,系统回顾： 应按格式的顺序撰写、标题清楚 不可颠倒，应先写明阳性症状，后写 阴性症状。凡患有某一疾病时应写明 疾病的名称、确诊依据及日期。 注： 3岁，只需写呼吸、循环、泌尿三个系统。,个人史： 出生史：胎产次、足月（是、否） 孕周、分娩方式（顺产、臀产、 剖宫产、产钳、吸引）、 出生体重、Apgars 评分、其它 喂养史：母乳喂养、人工喂养、混合喂养 添加辅食、目前饮食,生长发育史：抬头、独坐、走路、会表示 大小便、何时笑出声发出声音、 认人、目
4、前情况 预防接种史,家族史：父亲职业、年龄、健康状况 母亲职业、年龄、健康状况 母孕期情况 是否有近亲婚配、有家族性、 遗传性疾病史,体 格 检 查 T.P.R.BP、头围、胸围、身长、体重 一般情况：神志、发育、营养、体位、贫血貌 皮肤、粘膜：黄疸、出血点、瘀点、瘀斑 皮疹、水肿、腹壁皮肤弹性 浅表淋巴结：是否肿大、部位、大小、 质地、活动度、压痛,头部及其器官： 头 颅 头皮、毛发、前囟、后囟、 二岁以下测头围 眼 眼睑、眼球、巩膜、角膜、结膜 耳 外形、外耳道畸形、乳突压痛、 外耳道分泌物 鼻 外观畸形、鼻翼扇动、鼻中隔、 鼻腔分泌物,口 唇色、唇周紫绀、口腔粘膜、 牙龈红肿、龋齿、牙列
5、 咽、扁桃体肿大、有无充血 渗出。其它,颈部：外形是否软、抵抗、强直、气管位 置、甲状腺、颈静脉、其它,胸部： 胸廓外形、肋间隙、肋串珠、 肋膈沟、肋外翻、皮下气肿、胸骨 压痛、二岁以下测胸围 心脏：望诊：心前区隆起、心尖搏动范围 触诊：心尖搏动位置、抬举感、 震颤、,叩诊： 心浊音界如图 右Cm 肋间 左Cm II III IV V | Cm | 三岁以内左心界，新生儿心尖搏动位置 听诊：HR、节律、心音、杂音、 部位、性质、传导、其它,肺脏：望诊：呼吸次数、节律、三凹征 触诊：触觉语颤两侧是否对称、 胸膜摩擦感 叩诊：清音、浊音、鼓音、过清音、 听诊：呼吸音、干罗音、湿罗音、 性质、部位、
6、胸膜摩擦音,周围血管征：毛细血管搏动、股动脉枪击 音、水冲脉、足背动脉搏动 腹部：望诊：外形（平坦、凹陷、膨隆） 脐、腹壁静脉、腹式呼吸运 动、蠕动波、肠型，新生儿描写脐 部情况,触诊：腹肌紧张度、压痛部位、 性质、反跳痛 肝、脾、腹部肿块 叩诊：移动性浊音、肾区叩痛、 肝区叩痛 听诊：肠鸣音、其它,肛门、外生殖器：肛门、尿道口、睾丸、 外阴、其它 脊柱四肢： 畸形、四肢肌张力、活动度 下肢浮肿 神经反射： 生理反射 膝反射、腹壁反射、 提睾反射,病理反射 巴氏征、克氏征、布氏征、 其它 注： 1. 3岁可以不测血压 2. 3岁只要叩出左缘最大心界 3.体检描述注意点 1）按格式次序准确记录各
7、项内容 2）不能遗漏与疾病有关的重要体 征及有鉴别意义的阴性体征,辅 助 检 查 外院及本院化验 病 史 小 结 1.患者、性别、年龄、因何入院 2.简史： 3.体格检查： 4.辅助检查：,初 步 诊 断 1.主要诊断 2.次要疾病或伴发疾病 注： 诊断用语规范，诊断主次排列恰当，诊断明确者写出病因、解剖、病理、功能等全面诊断。,诊 断 依 据 根据全面的病史分析、体格检查、辅助检查，作出正确诊断后写出主要的诊断依据和次要诊断依据。 鉴 别 诊 断 根据病史分析、体检和实验室检查写出哪些与诊断相符合和不符合的疾病。并需要做哪些检查才能确诊和排除，依次写出可能诊断的疾病、待排或排除的疾病。,治 疗 计 划 1.2.3.4 注： 诊疗计划应及时、具体、针对性 （而非公式化） 病史供给者： 病史可靠程度： 病史记录者： 书写日期：年、月、日,大病史书写注意点 1、勿忘填写门诊卡号。 2、年龄：精确到月，新生儿精确到天， 必要时精确到小时、分钟。 3、已入学的填写校名。 4、门、急诊入院主要依据病例卡上门诊 或急诊章来判断。,发热、咳嗽 发热、茶色尿,
