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1、物理诊断之心脏检查,概 述,心脏检查： 运用视、触、叩、听等检查方法 初步判定 有无心脏病，心脏病的病因、性质、部位，程度，在临床上具有重要的意义。,检查的注意事项 一般采取仰卧位或坐位； 环境应安静，对杂音的听诊尤为重要； 光线最好是来源于左侧；室温不低于20； 受检者应充分袒露胸部，不可隔着衣服听诊； 检查者应认真，规范手法，并作好记录。,第一节 心脏的视诊 一、复习心脏的解剖位置 二、检查注意事项 三、视诊内容 1、心前区隆起及凹陷 正常情况 异常情况及临床意义 2、心尖搏动 正常情况 心尖搏动的改变 心尖搏动位置的改变 影响心尖搏动位置的生理因素 影响心尖搏动位置的病理因素 心尖搏动强
2、度、范围、及性质的改变 生理条件下的变化 病理条件下的变化 负性心尖搏动 3、心前区异常搏动 常见的心前区异常搏动 剑突下搏动的鉴别方法,第一节 心脏的视诊,前正中线 左锁骨中线,视诊注意事项： 检查者站在病人右侧，两眼与病人胸廓同高，以便观察心前区异常搏动和隆起；视诊心尖搏动时，双眼视线应与心尖区呈切线位置。,视诊内容 心前区隆起与凹陷 心尖搏动 心前区其他部位的搏动,心前区隆起与凹陷 正常情况：与右侧相应部分对称，无异常隆起与凹陷。 异常情况： 1、先天性心脏病或儿童时期即患风湿性心脏瓣膜病伴有心脏增大，尤其是右室增大时，使正在发育中的左则胸前壁受压而向外隆起； 2、大量心包积液时，心前区
3、胸壁受压而向外隆起，或外观显得饱满； 3、鸡胸和漏斗胸，提示可能合并先天性心脏病,心脏视诊内容,心尖搏动 心尖主要由左室构成。心脏收缩时心尖冲击心前区胸壁对应部位，使局部肋间组织向外搏动，称为心尖搏动。 正常人心尖搏动位于左侧第五肋间隙锁骨中线内侧0510cm处，其搏动范围的直径约2025cm,心脏视诊内容,心尖搏动的改变 心尖搏动位置的改变 影响心尖搏动位置的生理因素： 体型： 体位： 呼吸： 影响心尖搏动位置的病理因素 心脏疾病： 胸部疾病： 腹部疾病：,心脏视诊内容,影响心尖搏动位置的生理因素： 体型 矮胖型的人、妊娠、小儿心脏呈横置位，心尖搏动可向上外移，至第四肋间；瘦长型的人心脏呈悬
4、垂位，心尖搏动可下移至第六肋间。 体位 卧位时膈的位置较坐位时稍上升，因而卧位时心尖搏动的位置亦可稍上移。右侧卧时，心尖搏动亦向右移1025CM；左侧卧时，心尖搏动则向左移2030CM。 呼吸 深吸气时，由于膈的下降，心尖搏动可下移至第六肋间；深呼气时，由于隔的上升，心尖搏动亦向上移。,心脏视诊内容心尖搏动的改变,影响心尖搏动位置的病理因素 心脏疾病 左心室增大时，心尖搏动向左下移位； 右心室增大，左心室被推向左后，心尖搏动向左移位； 左右室皆增大，心尖搏动向左下移位，并可伴有心界向两侧扩大。 胸部疾病 能使纵膈及气管移位的胸部疾病，均可使心脏及心尖搏动移位。 一侧胸腔积液或气胸时，心尖搏动推
5、向健侧； 一侧肺不张，粘连性胸膜炎时，心尖搏动拉向患侧。 胸廓或脊柱畸形时，心脏位置发生改变，心尖搏动亦可相应移位。 腹部疾病 大量腹水或腹腔内巨大肿瘤等使腹内压增高影响膈肌位置，膈位置增高， 心脏呈横位可使心尖搏动的位置上移。,心脏视诊内容心尖搏动的改变,心尖搏动的强弱、范围及性质改变 生理条件下的变化: 正常心脏搏动强弱与胸壁的厚度有关。 肥胖者的胸壁较厚，心尖搏动较弱，范围较小； 瘦弱者的胸壁较薄，心尖搏动较强，范围亦较大。 剧烈运动或情绪激动时，由于心搏有力和心率加快， 心尖搏动也可增强。,心脏视诊内容心尖搏动的改变,心尖搏动的强弱、范围及性质改变 病理条件下的变化: 心尖搏动加强：
6、心室肥大时心尖搏动加强，范围亦较大。 例如左心室肥大时，心尖搏动有力，呈“抬举性”。 甲状腺功能亢进、发热、及贫血时，可使心尖搏动增强。 心尖搏动减弱： 心肌病变（急性心肌梗塞、心肌病等）心尖搏动可减弱。 心包积液、左侧胸腔大量积液积气、左肺气肿时，心脏与 前胸壁的距离增加，心尖搏动可因而减弱或消失。,心脏视诊内容心尖搏动的改变,概念负性心尖搏动 正常心脏收缩时，心尖搏动向外凸起，如心脏收缩时心尖反而内陷者，称为负性心尖搏动。 临床意义：负性心尖搏动可见于粘连性心包炎。由于心包与周围组织有广泛粘连所致。右室明显肥大时，由于心脏顺钟向转位，左室向后移位，亦可出现负性心尖搏动。,心脏视诊内容心尖搏
7、动的改变,心前区异常搏动 胸骨左缘第三、四肋间搏动， 见于右心室肥大时。 剑突下搏动：肺气肿或肺气肿 伴有右心室肥大时，亦可见于腹主动脉瘤。 全心脏明显增大时，心脏搏动弥散，在整个心前区 都能看到。 胸骨左缘第二肋间有时可见搏动，见于肺动脉高压， 有时也可见于正常青年人。 胸骨右缘第二肋间及其临近部位或锁骨上窝搏动， 见于升主动脉瘤或主动脉弓瘤。,心脏视诊内容,剑突下搏动的鉴别方法： 方法1、嘱病人深吸气，如搏动增强右室搏动 如搏动减弱腹主动脉瘤。 方法2、以手指平放于剑突下，指端指向剑突， 从剑突下向上后方加压， 搏动冲击指尖且吸气时增强，为右室搏动 搏动冲击掌面且吸气时减弱，为腹主动脉瘤
8、消瘦或腹壁薄而凹陷者，剑突下搏动可能是 正常腹主动脉搏动传导所致。,心脏视诊内容,第二节 心脏的触诊,心脏的触诊 一、心脏触诊的检查方法 二、心脏触诊的内容 心尖搏动及心前区搏动 触诊心尖搏动的临床意义 抬举性心尖搏动 震颤 震颤的临床意义 震颤发生的机制 震颤与杂音 心包摩擦感 定义 触诊部位 临床意义 心包摩擦感和胸膜摩擦感的鉴别,心脏触诊检查方法： 心脏触诊检查，通常用右手全手掌、手掌尺侧或中指环指腹轻贴于胸壁上，并调节压力以获得最好的效果。 检查震颤常用手掌尺侧 检查心尖搏动常用指腹,心脏触诊,触诊内容 心尖搏动及心前区搏动 震颤 心包摩擦感,心脏触诊,触诊心尖搏动及心前区搏动 较视诊
9、更为准确，尤在视诊不能确定心尖搏动时，必须进行触诊才能确定。 由于心尖搏动的凸起冲动标志着心室的收缩期，故可通过触诊来判断震颤、心音及杂音出现的时期。,心脏触诊,概念抬举性心尖搏动 当左室肥大时，用手指触诊，被强有力的心尖搏动抬起，这种范围较大的增强的外向运动称为抬举性心尖搏动。 这是左室肥大的可靠体征。,心脏触诊,震颤 震颤是可以触及到的细小的震动感，又名“猫喘”。 如能触及震颤则提示心脏、血管有器质性病变存在。 多见于某些先天性心脏病,根据震颤出现时期分为: 舒张期震颤 收缩期震颤 连续性震颤,心脏触诊,不同部位及时期发生的震颤的临床意义见下表,心脏触诊,震颤发生机制,系由于血液经狭窄的或
10、关闭不全的瓣膜口或异常通道流至较宽广的部位产生漩涡，使瓣膜、心壁或血管壁产生震动传至胸壁所致。 一般情况下，震颤的强弱与病变狭窄程度、血流速度和压力阶差呈正比。但狭窄过度则无震颤。,心脏触诊,震颤与杂音,由于震颤与杂音的产生机制相同，故有震颤一定可听到杂音，且一定条件下，杂音越响，震颤越强；但听到杂音不一定能触到震颤，这是因为人体触觉对低频震动较敏感，听觉对高频震动较敏感。,心脏触诊,心包摩擦感,概念 心包膜发生炎症时，接触面因有纤维蛋白渗出物附着而变粗糙，心脏跳动时，脏层、壁层心包粗糙面相互摩擦，产生震动，如被触知，则称为心包摩擦感。 触诊部位 通常在胸骨左缘第四肋间处较易触及，因该处的心脏
11、表面无肺组织覆盖之故。 特点 在心脏的收缩期及舒张期均可触及，但一般在收缩期较为明显，坐位前倾或深呼气末更易触及。 心包膜腔内有较多渗出液时，则摩擦感消失。,心脏触诊,心包摩擦感 与胸膜摩擦感 的鉴别,心脏触诊,第三节 心脏的叩诊,一、心脏叩诊目的 二、心脏的相对浊音界和心脏的绝对浊音界 三、心脏叩诊方法 四、正常心脏浊音界的大小 五、心脏浊音界各部的组成 六、心脏浊音界的改变及其临床意义 心脏本身因素 心外因素,心脏叩诊目的 在于确定心脏的大小，形状及其在胸腔内的位置。（确定心界）,心脏叩诊,概念 心脏的相对浊音界 它相当于心脏在前胸壁的投影，反映心脏的实际大小和形状，由于心左右缘被肺遮盖的
12、部分叩诊呈相对浊音，叩诊时由清音变为浊音时，表示已达被肺遮盖部分的边缘，故此界称为心脏的相对浊音界。有重要的临床意义。 心脏的绝对浊音界 当越过相对浊音界，继续向内侧叩诊，叩诊 音变为实音时，表现已达心脏未被肺遮盖的部分（主要为右心室），此界称为心脏的绝对浊音界。一般不要求叩出。,心脏叩诊,心脏叩诊方法,遵循一定顺序 先叩左界，后叩右界，沿肋间从外到内、自下而上地按序进行。 叩左界：自心尖搏动所在的肋间开始（），从心尖搏动最强处外 2.03.0cm叩诊，待确定心界后，再依次上移至第二肋间为止。 叩右界：自肝脏浊音界的上一肋间由外向内开始（），待叩出心脏相对浊音后， 依次按肋间上移，至第二肋间为
13、止。 叩诊力度适中 用力要均匀，根据患者胖瘦采取适当力度，过强或过轻叩都不能正确叩出心界。 采取适当手法 与患者采取的体位有关 坐位 叩诊板指与所测定的心缘要平行（与肋间垂直）。 仰卧位 叩诊板指与所测定的心缘要垂直（与肋间平行） 。,心脏叩诊,正常心脏浊音界（相对浊音界）,正常人左锁骨中线至前正中线的距离为810CM。 罗马数字代表肋间。,心脏叩诊,心脏浊音界各部的组成,心脏叩诊,心脏浊音界的改变及其临床意义,1）左心室增大时，心脏浊音界向左向下扩大，心腰部相对内凹， 使心脏的浊音界成为靴形，称主动脉型心脏。 常见于主动脉瓣关闭不全、高血压等。（见图） 2）明显右心室增大时，心脏浊音界向左右
14、两侧增大。 3）右心房增大时，心脏的浊音界向右增大。 4）左心房显著增大时，除向后扩大外，左侧第三肋间处的浊音界 向左扩大。 5）肺动脉段及左心房增大时，心腰部浊音向左扩大。此时心脏浊音界 的外形似梨形，称二尖瓣型心脏，见于二尖瓣狭窄。（见图） 6)心底部浊音界扩大，见于主动脉扩张、主动脉瘤、纵隔肿瘤及心包 大量积液，此时第12肋间隙浊音区增宽。 7）全心增大时，心界向两侧扩大，见于全心功能不全、克山病或 心包积液等。心包积液时心脏呈三角（烧瓶）形，心浊音界随 体位改变，立位或坐位时下部浊音界较卧位时增宽。,心脏本身因素,心脏叩诊,心脏叩诊,靴型心 左心室增大时，心脏浊音界向左向下扩大，心腰部
15、相对内凹，使心脏的浊音界成为靴形，称主动脉型心脏。常见于主动脉瓣关闭不全、高血压等。,梨型心 肺动脉段及左心房增大时，心腰部浊音向左扩大。此时心脏浊音界的外形似梨形，称二尖瓣型心脏，见于二尖瓣狭窄。,心脏浊音界的改变及其临床意义,心外因素,大量胸腔积液和气胸时，心界在患侧叩不出，健侧心浊音界外移； 肺浸润和实变、肺部肿瘤或纵隔淋巴结肿大时，因心脏浊音区与肺部病变的浊音区可连在一起，这时，真正的心脏浊音区则无法叩出； 肺气肿时，可使心脏浊音区变小或叩不出； 腹腔的大量积液、巨大肿瘤、妊娠末期等，均可使隔肌上升致心脏呈横位，心脏的左、右界均扩大。,心脏叩诊,第四节 心脏的听诊,S1增强、减弱 一、概述 心音强度改变 S2增强、减弱 二、心脏瓣膜听诊区 S1、S2同时增强、减弱 三、心脏瓣膜听诊顺序 四、听诊内容 心音性质的改变 钟摆律/胎心率 1、心率 正常心率 S1分
