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1、人感染H7N9禽流感诊疗方案 （2017年版）,唐华四棉医院 内科 谈亚君 2017-05-10,人感染H7N9禽流感 由甲型H7N9禽流感病毒引起的急性呼吸道感染性疾病 重症肺炎病例常并发急性呼吸窘迫综合症（ARDS）、脓毒性休克、多脏器功能障碍综合症（MODS）、甚至导致死亡。 禽流感病毒或通过接触病毒污染的环境传播至人，不排除有限的非持续的人传人。,人感染H7N9禽流感,人感染H7N9禽流感 由H7N9禽流感病毒引起的急性呼吸道感染性疾病 2013年2月底，首次报告。 37月病例130，45例死亡 12月H7N9卷土重来-江苏浙江等东南沿海-新发病例,2014年1-2月，达到180多例，
2、死亡47人,陕西第一例患者影像,病原学,禽流感病毒属正粘病毒科甲型流感病毒属 禽甲型流感病毒颗粒呈多形性，球形直径80120nm，有囊膜。基因组为分节段单股负链RNA 依据其外膜血凝素（H）和神经氨酸酶（N）蛋白抗原性不同 目前分16个H亚型（H1H16）和9个N亚型（N1N9）,9,正粘病毒科甲型流感病毒属,人感染H7N9禽流感病毒,人感染H7N9禽流感病毒：新型重配病毒。 可感染人的禽流感病毒亚型为H5N1、H9N2、H7N7、 H7N2、H7N3（已报道） 依据其外膜血凝素（H）和神经氨酸酶（N）蛋白抗原性不同，目前可分为18个H亚型（H1-H18），11个N亚型（N1-N11.） 禽流
3、感病毒普遍对热敏感，对低温抵抗力较强，65加热30分钟或煮沸（100）2分钟以上可灭活。病毒在较低温度中可存活1周，在4水中可存活1个月，在有甘油存在的情况下可保持活力1年以上,禽类及其分泌物或排泄物以及活禽市场环境 可能为携带H7N9禽流感病毒的禽类,传染源,呼吸道 接触禽类分泌物或排泄物 接触病毒污染的环境 不排除有限的非持续的人传人,传播途径,从事禽类养殖、销售、宰杀、加工业者 发病前1周内接触过禽类者或者到过活禽市场者， 特别是老年人 接触人感染H7N9禽流感的患者的家属及医务 工作者,高危人群,流行病学,发病机制,H7N9禽流感病毒可同时结合 唾液酸a-2,3型受体 （禽流感病毒受体
4、） 唾液酸a-2,6型受体 （人流感病毒受体）,H7N9禽流感病毒,a-2,6型 受体,a-2,3 型受体,H7N9禽流感病毒感染人体后，可以诱发细胞因子风暴-全身炎症反应-可出现ARDS、休克及多脏器功能衰竭。,季节性 流感,发病机制,H5N1,临床表现,潜伏期 多为7天以内，也可长达10天 一般患者：流感样症状，如发热，咳嗽，少痰，可伴有头痛、肌肉酸痛和全身不适。 重症患者：重症肺炎 急性呼吸窘迫综合征 脓毒症 感染性休克 多脏器功能衰竭, ,实验室检查,病原学,鉴别诊断,人感染高致病性H5N1禽流感 季节性流感（含甲型H1N1流感） 细菌性肺炎 传染性非典型肺炎（SARS） 新型冠状病毒
5、肺炎 腺病毒肺炎 衣原体肺炎 支原体肺炎 鉴别诊断主要依靠：病原学检查,H7N9,隔离治疗,疑似病例 确诊病例,治疗,入院治疗 呼吸功能支持,抗病毒治疗,抗病毒药物使用原则： （1）在使用抗病毒之前应留取呼吸道标本 （2）抗病毒药物应尽量在发病48小时内使用 （3）对于临床认为需要使用抗病毒药物的病例 即使发病超过48小时也应使用,重点在以下人员中使用： （1）人感染H7N9禽流感病例 （2）甲型流感病毒抗原快速检测阳性的流感样病例 （3）甲型流感病毒抗原快速检测阴性或无条件检测 的流感样病例,具有下列情形者，亦应使用抗病毒药物 与疑似或诊断病例有密切接触史者（包括医护人员） 聚集性流感样病例
6、 1周内接触过禽流感的流感样病例 有慢性心肺疾病、高龄、妊娠等情况的流感样病例 病情快速进展及临床上认为需要使用抗病毒药物的流感样病例 其他不明原因肺炎病例,抗病毒治疗,抗病毒治疗,神经氨酸酶抑制剂： 可选用奥司他韦（Oseltamivir）或扎那米韦（Zanamivir） 奥司他韦: 成人剂量:75mg，每日两次，疗程5-7天 重症者剂量可加倍 ，疗程可延长 儿童计量： 体重 15Kg，30mg；每日两次 体重15-23Kg，45mg，每日两次 体重23-40Kg，60mg，每日两次 体重 40Kg，75mg，每日两次，口服 扎那米韦: 成人及7岁以上青少年，剂量10mg，每日两次吸入 离子
7、通道M2阻滞剂： 实验室资料显示： 所有H7N9禽流感病毒对金刚烷胺和金刚乙胺耐药，不建议单独使用,H7N9,隔离治疗,疑似病例 确诊病例,治疗,入院治疗 呼吸功能支持,重症患者的治疗,1. 呼吸功能支持： （1）机械通气：重症患者病情进展迅速，可较快发展为ARDS。在需要机械通气的重症病例，可参照ARDS机械通气的原则进行 无创正压通气：出现呼吸窘迫和（或）低氧血症患者，早期可尝试使用无创通气。但重症病例无创通气疗效欠佳，需及早考虑实施有创通气 有创正压通气：鉴于部分患者较易发生气压伤，应当采用ARDS保护性通气策略 （2）体外膜氧合（ECMO）： 传统机械通气无法维持满意氧合和（或）通气时
8、，有条件时，推荐使用 ECMO （3）其他：传统机械通气无法维持满意氧合时，可以考虑俯卧位通气或高频振荡通气(HFOV),重症患者的治疗,1. 呼吸功能支持： （1）机械通气：重症患者病情进展迅速，可较快发展为ARDS。在需要机械通气的重症病例，可参照ARDS机械通气的原则进行 无创正压通气：出现呼吸窘迫和（或）低氧血症患者，早期可尝试使用无创通气。但重症病例无创通气疗效欠佳，需及早考虑实施有创通气 有创正压通气：鉴于部分患者较易发生气压伤，应当采用ARDS保护性通气策略 （2）体外膜氧合（ECMO）： 传统机械通气无法维持满意氧合和（或）通气时，有条件时，推荐使用 ECMO （3）其他：传统机械通气无法维持满意氧合时，可以考虑俯卧位通气或高频振荡通气(HFOV),俯卧位通气+ECMO,重症患者的治疗,2.其他治疗 在呼吸功能支持治疗的同时 应当重视其他器官功能状态的监测及治疗 预防并及时治疗各种并发症尤其是医院获得性感染 肾功能衰竭时可行CRRT治疗,转院或出院标准 1.因基础疾病或合并症较重，需较长时间住院治疗的患者，待人感染H7N9禽流感病毒核酸检间隔24小时测连续2次阴性后，可转出隔离病房进一步治疗。 2.体温正常，临床症状基本消失，呼吸道标本人感染H7N9禽流感病毒核酸检测间隔24小时连续2次阴性，可以出院,ICU病房,Thank You !,
