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1、中医病历书写基本规范,2010版,2002版,明确了病历和病历书写的概念 提出了病历书写的基本要求 明确了病历各部分的基本内容和书写要求,2010版,2010年6月21日发布 2010年7月1日起实施 共5章39条,2010版的特点,更加规范、细化 更注重医疗安全（特别是手术安全） 充分尊重患者的知情同意权 对打印病历作出了规定,病历的概念： 1）医务人员在医疗活动过程中形成的 2）文字、符号、图表、影像、切片 3）包括门（急）诊病历和住院病历 病历书写的概念： 1）医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料 2）归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为,病历书写的
2、原则： 客观、真实、准确、及时、完整、规范 病历书写墨水的要求： 1）住院病历：蓝黑墨水、碳素墨水，严禁使用纯蓝墨水； 2）门（急）诊病历：可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔 3）计算机打印的病历应当符合病历保存的要求,病历书写文字要求： 使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 病历书写中术语要求： 使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。 病历修改的要求： 出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改日期，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。,病历书写内容、审阅、修改及签名： 1）
3、病历应当按照规定内容书写，并由相应医务人员签名。 2）实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构注册的医务人员审阅、修改和签名，并注明修改日期。 3）进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。,日期和时间的书写要求： 1）阿拉伯数字书写：0 1 2 3 4 5 6 7 8 9; 2）日期采用公历，时间采用24小时制； 3）月份和日数为一位数时在数字前加“0”补位。 如：2010-03-09，14：25,签署知情同意书的要求： 1）需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，如手术、有创性诊疗项目、自费药品或器材等； 2）患者本人； 3）患者不
4、具备完全民事行为能力时，由法定代理人签名； 4）患者因病无法签字时，由患者授权的人员签名； 5）抢救患者，在法定代理人或近亲属。关系人无法及时签字的情况下，可有医疗机构负责人或授权的负责人签名。,入院记录,入院记录的书写形式可分为： 1）入院记录 2）再次或多次入院记录 3）24小时内入出院记录 4）24小时内入院死亡记录,入院记录,入院记录的书写内容： 1）一般项目 2）主诉 3）现病史 4）既往史 5）个人史，婚育史、月经史，家族史 6）体格检查 7）专科情况 8）辅助检查 9）初步诊断 10）医生签名,入院记录,再次或多次入院记录书写要点： 患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书
5、写 主 诉：患者本次入院的主要症状（或体征）及持续时间 现病史：历次住院诊疗经过的小结和本次入院的现病史 书写内容：同入院记录,入院记录,24小时内入出院记录书写内容： 1）一般项目（入院时间、出院时间） 2）主诉 3）入院情况 4）入院诊断 5）诊疗经过 6）出院情况 7）出院诊断 8）出院医嘱 9）医师签名,入院记录,24小时内入院死亡记录书写内容： 1）一般项目（入院时间、死亡时间） 2）主诉 3）入院情况 4）入院诊断 5）诊疗经过（抢救经过） 6）死亡原因 7）死亡诊断 8）医师签名,入院记录书写注意要点,一般项目： 内容包括：姓名、性别、年龄、婚姻、职业、出生地、民族、国籍、单位、
6、现住址、入院时间、记录时间、供史者等信息 现住址：要求具体、详细 入院时间与记录时间：注意逻辑性,入院记录书写注意要点,主 诉： 主要症状（或体征）及持续时间 主诉多于一项时，按发生的先后顺序分别列出 主诉应使用专业术语，简明扼要，不超过20个汉字 要体现出症状+部位+时间 不能用诊断及实验室检查结果代替症状、体征。若患者入院前无任何症状或体征出现时，可用检查检验结果作为主诉，如“检查发现胆囊结石10天”。 能导出第一诊断,入院记录书写注意要点,现病史： 起病情况：时间、地点、缓急、发病原因及诱因 主要症状特点及其发展变化情况：部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素、演变发展情况等描述 伴
7、随症状：记录伴随症状及与主要症状之间的相互联系 有鉴别诊断意义的阴性症状与体征：重要阴性症状与体征 发病以来诊治经过及结果：详细记录发病至入院前在本院或其他医疗机构所做的检查及结果，治疗的详细经过及效果。 对患者提供的药名、诊断和手术名称，需加“”。 发病以来一般情况：精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等。,入院记录书写注意要点,既往史： 既往一般健康状况： 疾病史：心脑血管、肺、肾、内分泌系统等重要器官的疾病史，尤其与鉴别诊断相关的疾病史。 传染病史： 预防接种史： 手术外伤史：手术史写明因何疾病，何时在何医院做何手术，手术结果如何；外伤史应写明受伤时间、原因、部位、程度、诊疗情况及结果 输
8、血史：（增加项目） 食物或药物过敏史：,入院记录书写注意要点,个人史： 出生、成长及居留的地点和时间（尤其应注意疫源地和地方病流行区）、受教育程度和业余爱好等。 起居习惯、卫生习惯、饮食规律、烟酒嗜好及摄入时间、每次（天）摄入量，有无其他异嗜物和毒、麻药品吸入史，有无重大精神创伤史等。尤其是与诊断和鉴别诊断有关的内容不能漏掉。 过去及目前职业，劳动保护情况及工作环境等。重点了解患者有无经常与有物或有害物质接触史，并应注明接触时间和程度等。 注意如实记录，不能漏掉与诊断和鉴别诊断相关的内容，如诊断酒精性肝硬化的病人，仅记录“酗酒”不够，应记录饮酒量及饮酒期限。,入院记录书写注意要点,婚育史： 是
9、否结婚、结婚年龄、是否近亲结婚，配偶健康状况，若配偶死亡应写明死亡原因和时间。有无子女，子女健康情况等。 妇产科患者应记录初孕年龄、妊娠和分娩次数、流产、早产、难产、死产、产后出血史，有无产褥热，计划生育措施，配偶健康情况等内容。,入院记录书写注意要点,月经生育史： 初潮年龄、月经周期、行经天数、末次月经日期、闭经日期或绝经年龄，每次经量多少、色泽及性状，有无痛经及白带情况（量、气味、性状）等。记录格式如下： 经期天数 初潮年龄绝经年龄或未次月经日期。如： 间隔时间 3-4 3-4 13 - 48岁 或 13 - 2008-7-16 30-42 30-42,入院记录书写注意要点,家族史： 家族
10、中有无同类病人 直系亲属健康情况 已故直系亲属死亡原因 家族中有无遗传倾向的疾病 直系亲属：父母、兄弟、姐妹及子女,入院记录书写注意要点,体格检查： 中医望、闻、切诊应当记录神色、形态、语声、气息、舌象、脉象等。 按系统循序进行书写 如实填写生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压） 与主诉、现病史相关查体项目有重点描述 与鉴别诊断有关的体检项目充分 内容与主诉、现病史和第一诊断相符 避免用疾病名称和症状学名词代替体征的描述 专科情况：按需要书写专科情况，要求全面、正确,入院记录书写注意要点,辅助检查： 与本次疾病相关的主要检查及结果 写明检查日期 非本医疗机构的应写明检查的医院全称 避免用“暂缺”代
11、替辅助检查，若入院前确实未做任何检查的可说明。,入院记录书写注意要点,初步诊断 包括中西医诊断。中医诊断必须包括证型诊断。若同一患者有多个诊断，证型尽量规范统一。 若有多个诊断，应按重要的急性的本科在先，次要的，慢性的他科的在后，诊断示例: 中医诊断： 西医诊断： 1.消渴病 1.2型糖尿病 气阴两虚 2.风眩 肝肾阴虚 2.高血压3级（极高危组）,入院记录书写注意要点,初步诊断： 诊断合理、全面 诊断名称规范 初步诊断为多项时，应主次分明，主前次后 待诊病例：应列出可能性较大的诊断，同时在诊断名称后加上“？” 医生签名： 手写签名 字迹清晰、可辨 注意医师资质,入院记录示例,姓名：郭xx 性
12、别：女性 年龄： 71岁 民族：汉 婚姻状况：已婚 出生地：浙江 职业：退休 入院日期：2011年10月16日11时30分 病史陈述者：患者本人 记录日期：2011年10月16日11时45分 发病节气：寒露 主诉：咳嗽咳痰反复发作5年，加重伴气短1周 现病史：患者自诉5年前因受凉后出现咳嗽、咳痰，就诊于自治区人民医院，诊断为“气管炎”，予抗炎止咳化痰对症治疗后，症状好转出院，但此后常因天气变化或着凉，上述症状反复出现，曾多次在我市多家医院就诊，均诊断为“慢性支气管炎”。近1周，由于受凉后，咳嗽咳痰加重，痰多而粘，不易咳出，痰色发黄，且伴有气短，自服消炎药（具体名称及剂量不详），症状未见好转，现
13、为求进一步中西医治疗而来我院门诊就诊，门诊以“慢性支气管炎”收住我科，入院时症见：神志清，精神欠振，咳嗽咳痰，痰多而粘，不易咳出，痰色发黄，咳时引痛胸胁，气短，口燥咽干，纳尚可，夜寐欠安，二便畅，病程中无发热、消瘦，无咳痰血。,入院记录示例,既往史：既往患有高血压病5年，血压最高时达180/95mmHg，口服硝苯地平控释片 30mg 1日1次，血压控制尚稳定，否认糖尿病、冠心病等其他慢性病史，否认伤寒、结核、肝炎等传染病病史，否认手术史、外伤史、输血史，否认药物及食物过敏史，预防接种史不详。 个人史：出生于浙江，1955年来疆定居，高中文化程度，一般干部，现已退休，生活居住条件可，近半年未到过
14、疫区，无特殊不良嗜好。 婚育史：26岁结婚，育2子1女，配偶及孩子均体健。 3-4 月经史： 13 - 48岁，无痛经史。 30-42 家族史：否认家族遗传病史。,入院记录示例,体格检查 T 36.3 P 80次/分 R 20次/分 BP 150/80mmHg 发育正常，营养良好，面色少华，神志清楚，查体合作，自动体位。舌质红，苔薄黄腻，脉滑。全身皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结不肿大。头颅大小形态正常，眼睑无浮肿，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，耳鼻无异常，口唇无发绀，咽无红肿充血，扁桃体不肿大。颈软，气管居中，甲状腺不肿大，颈静脉无怒张。胸廓对称，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心浊音界不大，心
15、率 80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未及病理性杂音。全腹平软，无压痛及反跳痛，未触及肝脾，莫菲征阴性，双肾区无叩击痛。脊柱四肢无畸形。前后二阴未查。生理反射存在，病理反射未引出。 实验室检查：胸部正侧位片回示：慢性支气管炎。 血常规回示：白细胞 11.1x109/L,中性粒细胞比率 75%，C-反应蛋白 25mg/L。,入院记录示例,入院诊断： 中医诊断：1.久咳 痰热郁肺 2.风眩 痰浊中阻 西医诊断：1.慢性支气管炎急性发作 2.高血压3级（极高危组） 住院医师签名：李xx,病程记录书写内容,1）首次病程记录 13）麻醉术前访视记录 2）日常病程记录 14）麻醉记录 3）上级医师查房记录 15）手术记录 4）疑难病例讨论记录 16）手术安全核查记录 5）交（接）班记录 17）手术清点记录 6）转科记录 18）术后首次病程记录 7）阶段小结 19）麻醉术后访视记录 8）抢救记录 20）出院记录 9）有创诊疗操作记录 21）死亡记录 10）会诊记录 22）死亡病例讨论
