儿童-慢性咳嗽

《儿童-慢性咳嗽》由会员分享，可在线阅读，更多相关《儿童-慢性咳嗽（31页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。

1、儿童慢性咳嗽诊治新进展 -儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南（试行） 广州市儿童医院 邓力,儿童慢性咳嗽的定义,慢性咳嗽 儿童持续咳嗽 4周称为慢性咳嗽,儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南（试行），中华儿科杂志2008年2月第46卷第2期,慢性咳嗽的病理生理基础, 各类刺激物,咳嗽,相应肌群 呼吸肌、膈肌、 气管平滑肌,感受器,咳嗽中枢 （延髓）,任慈芳 中国实用儿科杂志 2004；19（12）：717719,儿童慢性咳嗽的分类,根据病因，儿童慢性咳嗽可以分为 特异性咳嗽：指咳嗽伴有能够提示特异性病因的其他症状或体征，也就是说咳嗽是这些诊断明确的疾病的症状之一。 非特异性咳嗽：指咳嗽为主要或唯一表现, 胸片未

2、见明显异常的慢性咳嗽。目前临床上的慢性咳嗽主要是指慢性非特异性咳嗽,儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南（试行），中华儿科杂志2008年2月第46卷第2期,慢性咳嗽的病因,慢性咳嗽常涉及多种病因 -儿童不同年龄，导致长期慢性咳嗽的病因常 不同 单一病因引起的慢性咳嗽占73-82% 多种病因引起的慢性咳嗽占1862,年龄为儿科咳嗽诊断的重要线索,儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南（试行），中华儿科杂志2008年2月第46卷第2期,Slide 7,儿童慢性咳嗽: 感染后咳嗽 咳嗽变异型哮喘（CVA） 上气道咳嗽综合症(UACS),Melvin R, et al, “Overview of common causes

3、 of chronic cough”, Chest, 06;129(S1): 59-62,咳嗽的病因学,与气道炎症相关,感染后咳嗽,是急性呼吸道感染，咳嗽症状持续超过4周。 机制：感染引致气道上皮的完整性受到破坏和（或）纤毛柱状上皮细胞的鳞状化生和（或）持续的气道炎症伴有暂进的气道高反应性。,儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南（试行），中华儿科杂志2008年2月第46卷第2期,感染后咳嗽,临床特征和诊断线索 近期有明确的呼吸道感染史 咳嗽呈刺激性干咳或伴少量白色黏痰 胸X线片检查无异常 肺通气功能正常 咳嗽通常具有自限性 排除其他原因引起慢性咳嗽,如果咳嗽时间超过8周，应考虑其他诊断,儿童慢性咳嗽诊断

4、与治疗指南（试行），中华儿科杂志2008年2月第46卷第2期,感染后咳嗽治疗,常为自限性 白三稀受体拮抗剂 M受体阻断剂 短期吸入或口服糖皮质激素,儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南（试行），中华儿科杂志2008年2月第46卷第2期,咳嗽变异性哮喘,是引起儿童尤其是学龄前和学龄期儿童慢性咳嗽的常见原因之一 临床特征和诊断线索 持续咳嗽4周，常在夜间和（或）清晨发作，运动、遇冷空气后咳嗽加重，临床无感染征象或经过较长时间抗生素治疗无效。 支气管扩张剂诊断性治疗可使咳嗽症状明显缓解 肺通气功能正常，支气管激发试验提示气道高反应性。 有过敏性疾病史 排除其他原因引起的慢性咳嗽,儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南（试

5、行），中华儿科杂志2008年2月第46卷第2期,咳嗽变异性哮喘,治疗 糖皮质激素 白三烯受体拮抗剂 B2受体激动剂 治疗时间为68周,儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南（试行），中华儿科杂志2008年2月第46卷第2期,白三烯在CVA中的作用,CVA组和EB组和健康对照组LTC4有显著差异 CVA组与EB组LTC4水平也有显著性差异,罗炜、赖克方等，中华结核呼吸杂志，2005；28（9）：626-629,咳嗽变异型哮喘患者白三烯水平明显增加,白三烯受体拮抗剂治疗咳嗽变异性哮喘,Spector SL, Ann Allergy Asthma Immunol 2004;93:232,儿童咳嗽变异型哮喘的作用

6、,一项使用孟鲁司特钠治疗小儿咳嗽变异型哮喘的研究，发现孟鲁司特钠治疗起效快，安全性高，服用方便（P0.01）。,谈键飞，陆敏，医药导报，2006；25（1):41,上气道咳嗽综合征（UACS）,各种鼻炎、鼻窦炎、慢性咽炎、慢性扁桃炎、鼻息肉、腺样体肥大等上气道疾病引起慢性咳嗽。 临床特点和诊断线索 慢性咳嗽伴或不伴咳痰，咳嗽以清晨或体位改变时为甚，常伴有鼻塞、流涕、咽干并有异物感、反复清咽、有咽后壁黏液附着感。 检查鼻窦区可有压痛，鼻窦开口处有黄白色分泌物流出，咽后壁滤泡明显增生，呈鹅卵石样，有时可见咽后壁黏液样物附着 针对性治疗如抗组胺药和白三烯受体拮抗剂，鼻用激素等有效 鼻窦炎所致者鼻窦X

7、线平片或CT片可见相应改变,儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南（试行），中华儿科杂志2008年2月第46卷第2期,上气道咳嗽综合征的治疗,PNDS首要病因慢性鼻窦炎治疗 主要疗法 避免过敏物质接触 白三稀受体拮抗剂 抗组胺药物 鼻腔盐水冲洗 鼻吸入糖皮质激素,PY Chow, et al. Chronic cough in children, Singapore Med J, 2004,45(10)462.,白三烯在早发相和晚发相中的作用,FEV1=forced expiratory volume in one second Adapted from Varner AE, Lemanske RF Jr

8、. In: Asthma and Rhinitis. 2nd ed. Oxford: Blackwell Science, 2000:11721185; Togias A J Allergy Clin Immunol 2000;105(6 pt 2):S599S604.,鼻部症状评分,刺激后时间 (小时),1,过敏原刺激,34,812,24,早发相,晚发相,FEV1 (% 改变),时间 (小时),0,50,100,1,10,24,0,2,3,4,5,6,7,8,9,上呼吸道,下呼吸道,(过敏性鼻炎),半胱酰胺白三烯 , 前列腺素 ，血栓素 组胺， 肝素，蛋白酶， 血小板活化因子,半胱酰胺白三烯

9、 , 细胞因子,白三烯浓度与鼻炎症状严重度的相关,Adapted from Volovitz B et al J Allergy Clin Immunol 1988;82(3 pt 1):414-418.,LTC4 浓度 (n=16),豚草季节,节中,豚草季节,症状 (n=16),LTC4 平均值 (ng/ml),节前,节中,节后,12 10 8 6 4 2 0,症状平均评分,节前,节后,12 10 8 6 4 2 0,p0.001,p0.05,1.87 0.43,5.52 0.7,4.45 1.04,6.8 1.6,10.61 1.5,7.8 2.1,(白天单独的症状评分),-0,9,-0,

10、8,-0,7,-0,6,-0,5,-0,4,-0,3,-0,2,-0,1,0,白天 鼻部 症状,鼻塞,流涕,鼻痒,喷涕,Placebo,Montelukast,* p0.001 compared with placebo * p 0.01 compared to placebo,Change From Baseline (03 scale; LS Mean values),(Baseline=2.1),*,*,*,*,*,(Baseline=2.35),(Baseline=2.11),(Baseline=2.01),(Baseline=1.82,对7个研究进行META分析白三烯受体拮抗剂 对鼻

11、炎的疗效 Philip et al JACI 2003;111:S147,n=1550,n =1738,胃食管反流性咳嗽,当引起症状和（或）伴有胃食管功能紊乱时就成为疾病即胃食管反流病。 在婴幼儿期是一种生理现象。 在儿童患病率约15%。,儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南（试行），中华儿科杂志2008年2月第46卷第2期,胃食管反流性咳嗽,临床特征和诊断线索 阵发性咳嗽，有时剧咳多发生于夜间 症状大多出现在饮食后，喂养困难。 婴儿除引起咳嗽外，还可致窒息、心动过缓和背部呈弓形 可导致患儿生长发育停滞或延迟,儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南（试行），中华儿科杂志2008年2月第46卷第2期,胃食管反流性咳嗽

12、,治疗 生活方式调整：减肥、高蛋白低脂饮食，避免进食酸性、油腻食物及饮料，避免饮用咖啡及吸烟。高枕卧位，升高床头。 制酸药：常选用H2拮抗剂如西咪替丁 促胃动力药如潘立酮等 儿童缺乏质子泵抑制剂的使用经验,儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南（试行），中华儿科杂志2008年2月第46卷第2期,嗜酸粒细胞性支气管炎（EB）,EB在儿童中的发病情况尚不明确 临床特征和诊断线索 慢性刺激性咳嗽 胸X线片正常 肺通气功能正常，无气道高反应性 痰液中嗜酸粒细胞相对百分数3% 口服或吸入糖皮质激素治疗有效,儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南（试行），中华儿科杂志2008年2月第46卷第2期,先天性呼吸道疾病,主要见于婴幼儿

13、，尤其是1岁内。 包括有先天性气管食管瘘、先天性血管畸形压迫气道、喉气管支气管化和（或）狭窄、支气管肺囊肿、纤毛运动障碍、緂隔肿瘤等。,儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南（试行），中华儿科杂志2008年2月第46卷第2期,心理性咳嗽,心理性咳嗽是由于患者严重心理问题或有意清喉引起。又有作者称为习惯性咳嗽 临床特征和诊断线索 年长儿多见 日间咳嗽为主，专注于某件事情或夜间休息时咳嗽消失 常伴有焦虑症状 不伴有器质性疾病,儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南（试行），中华儿科杂志2008年2月第46卷第2期,其他病因,异物吸入 药物诱发性咳嗽 耳源性咳嗽,儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南（试行），中华儿科杂志2008年2

14、月第46卷第2期,儿童慢性咳嗽的诊断,慢性咳嗽诊断手段 详细询问病史和体格检查 辅助检查 放射学检查 肺功能 支气管镜 诱导痰或支气管肺泡灌洗液细胞学检查和病原微生物分离培养 其他：PPD皮试，血清总IgE和特异性IgE测定，皮肤点刺试验，24小时食道PH值监测，食道腔内阻抗检测等,儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南（试行），中华儿科杂志2008年2月第46卷第2期,符合慢性咳嗽诊断标准,详细询问病史与体格检查,胸X线片和/或肺通气功能检查,有明确病因线索,特异性咳嗽 的鉴别诊断,未见异常,观察随访,耳鼻咽喉科 就诊,支气管 激发试验,诊断性治疗：上气道咳嗽综合征咳嗽变异性哮喘、胃食管反流性咳嗽,感染 后咳嗽,UACS,咳嗽变异性哮喘,选择性检查,鼻窦X线片、CT、支气管镜 、食道24小时PH、诱导痰等检查 血清总IgE和特异性IgE测定，皮肤点刺试验,治疗,无效,有效,确诊,明确诊治,无效,儿童慢性咳嗽的诊断流程图,无效,儿童慢性咳嗽的规范化治疗,慢性咳嗽的治疗原则是病因治疗 如病因不明，则对症治疗 如治疗后咳嗽症状没有缓解，应重新评估,儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南（试行），中华儿科杂志2008年2月第46卷第2期,慢性咳嗽治疗选择用药,