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1、护理不良事件分析与对策,思亲医院,何谓护理不良事件？,是指在护理过程中发生的、不在计划中的、未预计到的或通常不希望发生的事件，包括患者在住院期间发生的跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤及其他与患者安全相关的、非正常的护理意外事件。,护理不良事件分级,0 级：事件在执行前被制止 级：事件发生并已执行，但未造成伤害。 级：轻微伤害，生命体征无改变，需进 行临床观察及轻微处理。 级：中度伤害，部分生命体征有改变，需进一步临床观察及简单处理。 级：重度伤害，生命体征明显改变，需提升护理级别及紧急处理。 级：永久性功能丧失。 级：死亡。,常见护理不良事件的分类,压疮 跌倒 输液相关事件 给药错误 坠
2、床 分娩意外 识别错误 患者自杀 烫伤 管路滑脱 其他,发生在我们身边的事,事件1: 22:00一患儿以发烧收入儿科病房，入院后护士给予入院介绍，并告知紫外线灯的开关不能随意打开。早晨6点护士巡视病房，发现紫外线灯开着，赶紧关了，并问了一句：什么时间打开了？事后，患儿和家人发生了不同程度的不良反应，虽然家人没有追究，但是影响不好。,分析原因： 1、护士巡视不到位。 2、护士的安全意识不强。,事件2： 患者常规输液，液体未滴完，护士拔了针（情况一患者未挂输液卡，情况二患者悬挂输液卡），发现还有液体后给患者解释，并重新进行输液。,分析原因： 1、护士未做好三查七对。 2、护士未执行操作流程。,输液
3、流程：医生下长期医嘱 主班护士转抄到治疗上 并与治疗班护士查对医嘱 护士抄写输液观察卡和输液瓶贴 治疗班护士查对姓名、药物，配制药液 责任护士再次查对姓名、床号，进行输液操作，在巡视卡上签名，注明时间 护士更换液体，每瓶要签名注明时间 液体滴完，查看巡视卡，拔针。,给药内容错误：、68床患者医嘱100ml+头曲静脉滴注，更换液体时看错了床号结果误输入58床的100ml+舒巴坦。,多给药：儿科静点氨茶碱25mg,结果护士剂量计算错误，氨茶碱超量静点，患儿哭闹不安。 使用过期药物：外科头面部外伤患者，医生开生理盐水漱口，实习护士到药房取药发给病人，结果病人家属发现生理盐水过期。 原因：未进行三查七
4、对,原因分析,实习生 1、查对不到位，要求问：“你叫什么名字”。 2、未核对住院卡、床号、输液卡 3、病人有疑问未经核查就擅自在输液卡上写药 带教老师 平时有无检查学生三查七对是否真正落实到实处，带教是否言传身教,中班护士带实习生，医嘱21床患者灌肠，老师叫实习生单独去操作。结果实习生给16床病人进行了一次灌肠。及时发现并向医生汇报。,原因分析,实习生 : 太依赖老师，执行一个操作应进行哪些查对不知道； 带教老师：让实习生独立操作，未做到放手不放眼；平时有无培养和考核学生是否真正做到三查七对。 言传身教,护理不良事件发生的主要原因,评估不足 沟通不良 疾病因素 管理不当 培训不到位 违规操作
5、能力不足 个人自律 医嘱错误 其他因素,护理不良事件发生特点分析,不良事件相关护士46.27的护龄在2年以内，且资历也较低，护士的评估和沟通能力会直接影响患者整体护理质量。 在临床实践中，护士评估不全面，遗漏一些有价值的护理资料，形成护理安全隐患。 沟通不良也已成为医院不良事件的主要原因之一。,护理不良事件发生特点分析,带教老师未真正做到放手不放眼，带教不到位，平时对实习生考核不够。 实习生工作被动性太强，缺乏主动意识，没有严格执行操作规程和三查七对制度。 大部分护理不良事件的发生是护士违反了操作常规和三查七对制度。,护理不良事件的防范对策,1、加强培训与教育。 2、护士树立护理不良事件的防范
6、意识 3、护士要有一丝不苟的工作态度，严格执行各项操作规程和三查七对制度。 4、加强工作中评估和沟通工作的及时性、有效性。,5、如有疑问（病人或家属），一定要核查清楚才能执行，不要主观臆断。 6、加强自身业务与能力的培养与学习，包括带教的方式、方法。 7、加强带教老师的工作责任心。 8、做到手勤、脚勤、嘴勤、眼勤。,护理不良事件上报范围,1.可疑上报：只要护士不能排除事件的发生和护理行为无关就报 2.濒临事件上报：有些事件虽然当时并未造成伤害，但根据护理人员的经验认为，再次发生同类事件的时候，可能会造成患者的伤害，也需要上报,上报程序,一般不良事件：当事人应立即口头报告上级分管护士或护士长，并
7、及时采取措施，将损害减至最低。护士长24小时内填报护理不良事件上报表 报告护理部,严重不良事件：当事人应立即上报护士长、科主任或总值班人员，及时采取措施，将损害降至最低，必要时组织进行全院多科室的抢救、会诊等工作，同时汇报主管院领导、医务处、护理部等部门，重大事件的报告时限不超过6小时。科室护士长应在6小时内填报护理不良事件上报表。护理部于抢救或紧急处理措施结束后立即组织人员进行调查、核实。,结果分析,不良事件上报后，由护理部组织多科室、多专业护理人员对上报的资料进行分析讨论，制定整改措施，并组织全院护理人员认真学习，严格实施，消除护理隐患及缺陷。,免罚与奖励,对于主动上报不良事件的科室或责任人，根据给病人造成的后果，经护理部讨论减轻或免于处罚 对不良事件首先提出建议性意见的科室或个人给予奖励 对主动上报不良事件的非责任护士给予奖励。,护理工作环环相扣！ 护理安全人人有责！ 任何阶段、任何护理人员都是关键！ 任何不良事件都是可以预防的,
