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1、有关强直性脊柱炎 治疗目标和达标治疗的探讨,高冠民 郑州大学一附院风湿科,谷雨时节看牡丹,千年难遇四月飞雪赏牡丹,我心底的牡丹城,内 容,如何设立目标 目标如何测量 如何达到目标,来自治疗糖尿病和高血压的成功经验,M F Bakker.Ann Rheum Dis.2007,66:56-60,简单化 可操作 可对比 便交流,T2T- treating to target,7,RA目标治疗 （treating to target）,Treating to target？,Treating to target？,如何设立目标,理想终极目标 治愈 可接受的目标 缓解 目标的阶段 易控 患者的意愿 满足
2、 到目标的距离，考察参数的设立,中华风湿病学会指南目标,1.缓解症状和体征：消除或尽可能最大程度地减轻症状，如背痛、晨僵和疲劳。 2.恢复功能：最大程度地恢复患者身体功能，如脊柱活动度、社会活动能力和工作能力。 3.防止关节损伤：要防止累及髋、肩、中轴和外周关节的患者的新骨形成、骨质破坏、骨性强直和脊柱变形。 4. 提高患者生活质量：包括社会经济学因素、工作、病退、退休等。 5. 防止脊柱疾病的并发症：防止脊柱骨折、屈曲性挛缩，特别是颈椎。,ASAS治疗AS的目标,症状和体征 发病程度 疼痛 晨僵 疲乏 功能 脊柱活动度 活力和参与社会活动的能力 生产力 结构损伤 中轴、外周关节和肌腱端的骨生
3、成和骨破坏 生活质量 社会经济因素 有偿工作、病假、出勤和矿工、退休,炎症缓解 临床缓解 关节外表现或相关疾病缓解 功能恢复正常 预防进一步结构损伤 避免药物的毒副作用,目标的分解量化,炎症缓解,CRP SI关节MRI评分：SPARCC 脊柱MRI评分：SPARCC,CRP升高的患者治疗有效率更高,Rudwaleit M et al. Ann Rheum Dis. 2004;63(6):665-70.,CRP升高与放射学进展显著相关,Poddubnyy D et al. Ann Rheum Dis. 2011;70(8):1369-74.,GESPIC队列,抗TNF显著降低急性期反应物,Esc
4、alas C et al. Rheumatology (Oxford). 2010;49(7):1317-25.,AS骶髂关节MRI评分：SPARCC,每个骶髂关节分为4个象限在一个冠状层面最高评分为12分 每个象限在STIR序列上，信号增强=1，信号正常=0 每个信号增强的关节被多加1分 关节面信号增强深度超过1cm也被多加1分 SPARCC对6个连续冠状层面进行评分，最高可达72分,Maksymowych WP et al. Arthritis Rheum. 2005;53(5):703-9.,AS脊柱MRI评分：SPARCC,将每一个椎体单位四等分 在连续的3个矢状面上进行评（正常为0分
5、，异常为1分），若象限内的病变信号强度或病变深度在1cm以上，则再加1分，每个椎体单位在此评分方法中最高可达18分 只在 STIR 序列上选取受累最严重的6个椎体单位进行评分，最高可达108分,Maksymowych WP et al. Arthritis Rheum. 2005;53(4):502-9.,抗TNF治疗可改善MRI炎症,一项应用TNF抑制剂治疗aSpA患者的试验中，治疗1年后50%的患者达到临床缓解，但只有15%患者的MRI炎症完全消失（根据全身MRI结果），而这些患者都达到临床缓解 临床缓解的病人70%没达到MRI缓解,Sieper J. Ann Rheum Dis. 201
6、2;71 Suppl 2:i93-5.,治愈疾病的唯一办法是 早期尽快缓解病情 维持足够长的时间不复发,临床缓解,BASDAI ASAS“部分”临床缓解 ASDAS-CRP ASDAS-ESR,BASDAI评估临床疾病活动性,疲劳、颈背髋疼痛、外周关节疼痛及肿胀、局部压痛、晨僵持续时间和严重程度 求平均值，明显疾病活动：4 3个月改善50%（BASDAI50）或者提高2分定义为治疗有效,Zochling J. Arthritis Care Res (Hoboken). 2011;63 Suppl 11:S47-58. Sieper J. Ann Rheum Dis. 2012;71 Suppl
7、 2:i93-5.,ASAS部分临床缓解,Sieper J. Ann Rheum Dis. 2012;71 Suppl 2:i93-5. Anderson JJ et al. Arthritis Rheum. 2001;44(8):1876-86.,2001年，ASAS提出临床缓解的定义，即部分缓解： 患者总体评估 疼痛 功能 炎症,ASDAS首个联合患者自评和急性期反应物,近年ASAS提出ASDAS以更好地评估AS疾病活动性 优选ASDAS-CRP，备选ASDAS-ESR,ASDAS-CRP = 0.12背痛 + 0.06晨僵持续时间 + 0.11患者总体评估 +0.07外周关节肿胀或压痛+
8、0.58（CRP+1）的自然对数 ASDAS-ESR = 0.08背痛 + 0.07晨僵持续时间 + 0.11患者总体评估 +0.09外周关节肿胀或压痛 + 0.29ESR的平方根,Machado P et al. Ann Rheum Dis. 2011;70(1):47-53. Sieper J. Ann Rheum Dis. 2012;71 Suppl 2:i93-5.,ASDAS的临界值：临床缓解定义为ASDAS1.3,Machado P et al. Ann Rheum Dis. 2011;70(1):47-53. Sieper J. Ann Rheum Dis. 2012;71 Su
9、ppl 2:i93-5.,有临床意义 的改善,较大改善,疾病 不活动,中等疾病 活动度,高疾病 活动度,很高疾病 活动度,ASDAS2.0,ASDAS在中国的应用和调整,杜旭娜. 黄烽等. 中华内科杂志. 2012;51(3):206-9.,功能恢复,BASMI BASFI,常用的中轴活动度检查方法,BASMI,ASAS 核心参数,BASMI：通过测量，评估患者的脊椎活动度,S1（腰椎侧弯，左右两侧均值）=（21.1 cm - 测量值）/ 2.1 cm S2（耳壁距）=（测量值 - 8 cm）/ 3 cm S3（腰椎弯曲）=（7.4 cm - 测量值）/ 0.7 cm S4（最大踝间距）=（1
10、24.5 cm - 测量值）/ 10 cm S5（颈椎旋转角度，左右两侧均值）=（89.3 - 测量值）/ 8.5,van der Heijde D et al. Ann Rheum Dis. 2008;67:489-93.,BASMI评分越高，说明脊椎活动度受损越严重,BASFI2分为正常,达到正常功能水平是ASAS缓解标准之一 达到正常功能水平的定义为：BASFI2分,Calin A et al. J Rheumatol. 1994;21:2281-5.,AS患者伴发关节外表现的几率,Maghraoui A El. Eur J Int Med. 2011;22:554-60.,抗TNF有效
11、改善关节外表现,研究显示，所有TNF抑制剂在治疗风湿性表现的同时，均可显著降低前葡萄膜炎 此外，所有TNF在治疗银屑病时也显示出良好的疗效 阿达木单抗和英夫利西单抗治疗炎症性肠病时显示出良好的疗效,Sieper J. Ann Rheum Dis. 2012;71 Suppl 2:i93-5.,预防进一步结构损伤,炎症 脂肪化生 骨赘,与骨赘形成相关的重要因素,炎症,脂肪浸润,韧带骨赘,改良Stoke强直性脊柱炎脊柱X线评分（mSASSS）,积分范围：072 给每个腰椎和颈椎的侧面观一个分数 椎骨前部的积分内容包括 方形变 糜烂 硬化 韧带骨赘,Creemers MCW et al. Ann R
12、heum Dis. 2005;64:127-9.,AS的骨结构变化进展,TNF-I与NSAIDs在AS骨结构进展中的作用有待进一步研究,急性炎症（水肿）、脂肪化生与新骨形成的相关性是研究热点,抗TNF治疗AS明显提高缓解率,Sieper J. Ann Rheum Dis. 2012;71 Suppl 2:i93-5.,2010 ASAS*关于TNF抑制剂应用的推荐,患者符合AS修订的纽约诊断标准，或ASAS对中轴型SpA的诊断标准 疾病处于活动期【持续时间4周；BASDAI4(0-10)】 以下治疗失败者,*ASAS: 国际脊柱关节炎评估协会 *充分治疗的定义为，在排除禁忌症的情况下，2种NS
13、AIDs最大剂量或能够耐受的剂量治疗4周以上,Dsire van der Heijde, et al. Ann Rheum Dis 2011; 70: 905-908,IFN与传统治疗在延缓放射学进展上相当,van der Heijde D et al. Arthritis Rheum. 2008;58(10):3063-70.,ASSERT vs. OASIS,ADA, 2年未能阻止AS中轴关节骨赘进展,van der Heijde, et al. ACR 2008. Presentation No:670.,ETN, 2年未能阻止AS中轴关节骨赘进展,van der Heijde, et
14、al. Arthritis Rheum.2008;58:1324-31.,1Compared with etanercept group. 2A subset of patients in the OASIS cohort who qualified for entry into the etanercept trials.,是不是存在治疗窗,Hoehle M. ACR 2009. Present No:539.,何时窗子打开，你可以开始治疗 何时窗子关闭，丧失治愈机会,Window of Opportunity,停药永远是医生的最终追求,不是所有的病人都能停用药物，也不是所用的病人都不能 相
15、信大部分疾病在侵犯人类之前都给人类留了一个窗口，如果你恰好在窗口打开之后，还没关上之前用上了合适的治疗，这个病人最终就可以“无药缓解”了，如果真的关了这扇窗确实就真的“无药缓解”了。,AS病程越短, TNF拮抗剂疗效越好,Rudwaleit M, et al. Ann Rheum Dis. 2004; 63:665-670.,2010年ASAS标准 SPA是AS的早期形式，有可能发展成AS需要干预的病人，但是标准本身未除外AS, SpA包括：强直性脊柱炎、银屑病关节炎、炎症性肠病关节炎/脊柱炎和反应性关节炎,Rudwaleil M, et aL Ann Rheum Dis 2011；70: 2
16、5-31,脊柱关节炎(含强直性脊柱炎)临床谱,J Braun. Et al. Ann Rheum Dis 2011,70(supply1);i97-i103,AS的演变,哪些病人更容易发展成AS,5%,3.1 x 3.4 X 9.0=94.5 (LR值),中轴SpA,Rudwaleit M, et al. Arthritis Rheum.2005;52:1000-1008,82%,疾病概率,ASAS/EULAR关于AS的治疗无明显改变,Zochling J, et al. Ann Rheum Dis 2006; 65: 442-452.,教育指导 运动 物理治疗 康复治疗 患者协会 自助组织,NSAIDs,中轴疾病,外周疾病,镇痛药,手术,柳氮磺吡啶,局部皮质激素,TNF抑制剂,Treat-to-Target也适用于SPA,的原则 早期强化治疗 密切随访，根据病情活动度调整治疗方案（Tight Control），直至临床缓解 评价
