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1、2015-03-12,呼吸机相关性酸碱失衡及电解质紊乱的调节,新疆医科大学第一附属医院 重症医学科 杨春波,血气分析（blood gas analysis）,判断酸碱平衡 判断电解质平衡,反映体液酸碱状态的主要指标,PH值 动脉血二氧化碳分压 标准碳酸氢盐 实际碳酸氢盐 剩余碱 血浆CO2含量 阴离子间隙,pH,概念：液体（H+）浓度的指标，因氢离子浓度太小，以其负对数表示。 正常值：7.35-7.45，平均7.40，相应H+为35-45nmol/L，均值40nmol/L。 临床意义：反映体内呼吸和代谢因素综合作用的结果。其值过高、低均影响机体生物活性（酶系统、离子转运、细胞代谢功能等）。,正
2、常值以外，表明失代偿。 pH 7.45 失代偿性碱中毒 pH 7.357.45：无酸碱失衡；代偿性酸碱失衡；复合性酸碱失衡 最大病理改变范围：6.80-7.80。,动脉二氧化碳分压（PaCO2),概念：是物理溶解于血浆中CO2产生的压力。 正常值：35-45mmHg，平均40mmHg。 意义：(1)结合PaO2判断呼吸衰竭的类型及程度；（2）判断呼吸性酸碱失衡，50mmHg，提示呼酸，45mmHg，表示通气不足，有CO2潴留；PaCO235mmHg，表通气过度。,碳酸氢根 （bicarbonate ,HCO3-）,是反映代谢方面的指标。 测定有两种方法；实际碳酸氢根（actual bicarb
3、onate, AB）和标准碳酸氢根（standard bicarbonate, SB）。,实际碳酸氢根 （actual bicarbonate ,AB),是从血浆中测得的数据 受代谢及呼吸因素的双重影响。 如：PaCO2增加， HCO3-也梢有增加。 正常值：21-27mmol/L。,标准碳酸氢根 (standard bicarbonate,SB),概念：隔绝空气的全血标本，在38。C，PaCO2 40mmHg、血氧饱和度100%（呼吸因素完全正常时）测得血浆HCO3-的含量。 正常值：22-27mmol/L。 SB：不受呼吸的影响，准确反映代谢性酸碱平衡指标。,AB与SB,SB比AB更能反映
4、代谢情况的指标。 SB27mmol/L，表代碱；SB，表明呼酸； AB正常值。 SB不能完全代表体内的情况，且体外测得的SB不能反映红细胞内缓冲作用，所以不能反映全部非呼吸性酸碱失衡的程度,剩余碱 （bases excess, BE）,定义：在标准条件下，血红蛋白充分氧合，温度38C，PaCO2 40mmHg时将1L全血用酸或碱滴定至pH=7.40时，须酸或碱的量（mmol/L)。 正常值：3mmol/L。 不受呼吸因素的影响，只反映代谢的改变，与SB的意义大致相同；因反映是总的缓冲碱的变化，故较SB更全面些。,符号 名称 正常范围 pH 酸碱度 7.35-7.45 PaO2 动脉血氧分压 9
5、8-100mmHg PaCO2 动脉血二氧化碳分压 35-45mmHg HCO3- （AB） 碳酸氢根浓度 22-27mmol/L SB 标准碳酸氢根浓度 24mmol/L BB 缓冲碱 45-55mmol/L BE 剩余碱 3mmol/L CO2 CP 二氧化碳结合力 22-29mmol/L SaO2 氧饱和度（动脉血） 98%,临床血气分析符号、名称和正常值,血气分析结果的判断及临床应用,确定呼吸衰竭的类型、严重程度、判断预后,1. 诊断呼吸衰竭； 2. 判断病情； 3. 预后。,呼衰的病情分级及呼吸治疗,项目 轻度 中度 重度 PaCO2 50mmHg 70 90 PaO2 80 80-
6、40 40 意识 清楚 嗜睡，半昏迷 半-深昏迷 紫绀 +-+ + 呼吸治疗 一般吸氧 控制给氧 机械通气,判断酸碱平衡失调的类型和程度,主要依据pH、PaCO2、HCO3-、BE指标的变化、酸碱平衡卡和预计代偿公式。,代酸,HCO3-下降为原发改变。 原因：机体产酸过多、排酸障碍和碱性物质损失过多。 血气特点：AB、SB、BB下降，pH接近或达到正常，BE负值增大，PaCO2下降。失代尝时， PaCO2正常或增高，pH下降。,呼酸,原发PaCO2升高 原因：COPD、哮喘、呼吸肌麻痹等，降低肺泡通气量，致CO2潴留。 血气特点：急性呼酸，PaCO2增高，pH下降，AB正常或略升高，BE正常。
7、慢性呼酸， PaCO2增高，Ph正常或下降，AB升高，ABSB，BE正值增大。,代碱,HCO3-升高为原发改变。 原因：大量丢失胃液、严重低钾或低氯、H+丢失过多及输入过多碱性物质。 血气特点：AB、SB、BB增高，pH接近正常，BE正值增大，PaCO2上升。失代尝时， PaCO2正常或降低，pH上升。,呼碱,原发PaCO2降低 原因：癔症、脑炎、颅脑损伤及呼吸机使用不当，导致肺泡通气增加，CO2排出过多。 血气特点： PaCO2下降，pH正常或升高，急性呼碱，AB正常或略下降。慢性呼碱， AB下降明显，ABSB，BE负值增大。,酸碱平衡紊乱的诊断,类型 pH pCO2 BE HCO3- 代酸
8、 - 代酸代偿 - 代碱 - 代碱代偿 - 呼酸 - - 呼酸代偿 - 呼碱 - - 呼碱代偿 -,2015-03-12,呼吸机参数的调节,呼吸机常规参数设置,呼吸机参数的调定,潮气量（Vt）：常略大于自主潮气量。一般按5-10ml/kg计。 呼吸频率（RR）：与选择通气模式有关，控制通气频率12-20次/分；若存在呼酸，需增加通气量，调高频率，若存在呼碱，调低频率。,吸气流速：容量预设型通气使用，根据患者吸气用力水平，患者用力、呼吸功、人机协调取决于吸气流速的选择，理想的设置应与病人最大吸气需要相配，常用预设流速40-100L/min，平均60L/min。压力预设型通气，吸气流速由预设压力，
9、呼吸阻力和病人用力来决定。 吸气流速可影响：1）气体在肺内的分布；2）CO2排出量；3）VD/VT及QS/QT；4）PO2；5）PIP及TI,吸气时间（TI）或吸呼比率（I/E）： VT和吸气流量决定吸气时间，频率与呼气时间相关。依通气对血流动力学影响、氧合和自主呼吸水平等情况而定。保障人机同步。常用值为TI0.8-1.2s，I:E约为1：21：1.5。,同步触发灵敏度（Trigger）:压力触发，一般置于 1 - -3cmH2O或PEEP-1.5cmH2O；流量触发 1-3L/min 吸入氧浓度（FiO2）:初上机时可高浓度吸氧，时间尽量的短，以后降低至0.5以下并维持SaO290%，50%
10、时警惕氧中毒。,呼吸末压力值（PEEP）： 1）增加肺泡内压和功能残气量；2）使萎陷的肺泡复张；3）对容量和血管外肺水的肺内分布产生有利影响；4）改善V/Q比例；5）增加肺顺应性，减少呼吸功。 副作用：PIP和平均气道压增加，回心血流减少。 PEEP值常在3-5cmH2O。,临床事件分析及措施,低氧血症,原因： 1、管道脱落、漏气 2、吸氧浓度不合适 3、痰液引流不畅、痰痂形成 4、呼吸机参数设置不合适：FIO2、PEEP 5、疾病因素,机械通气时影响PO2的因素,纠正低氧血症的措施,高碳酸血症,原因： 1、严重面罩漏气漏气（NIV) 2、吸氧浓度过高 3、痰液引流不畅、痰痂形成 4、管路连接是否正确，排气通道是否畅通，有无管道漏气 5、人-机对抗 6、通气不足 7、疾病因素,通气不足措施,1、解除气道痉挛 2、增加分钟通气量，增加潮气量和/或呼吸频率 3、增加压力支持 4、增加气道峰流速 5、呼气触发灵敏度调节 6、调节吸呼比，延长吸气时间,Thank You,
