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1、病毒性心肌炎,广州中医药大学第二临床医学院 王云飞,目 的 要 求 【掌握】本病的诊断及鉴别诊断 【熟悉】本病的中医病因病机和治疗 及本病的西医病因和病理 【了解】本病的防治原则,概 述,病毒性心肌炎（Viral myocarditis） 是指病毒感染过程中引起的以心肌非特异性炎 症为主要改变的心肌疾病，常常为各种病毒全身性 感染的一部分表现，是常见的心肌炎之一,病毒感染的人群中 5% 的病人发生心肌炎 潜伏期 14 周 可见于各年龄组，小儿尤易罹患 成人发病年龄以2030岁居多 男性较女性多见 夏、秋两季多见,病因病理,病 因 肠道病毒和呼吸道病毒感染 柯萨奇B组病毒 （50%） 柯萨奇A组
2、病毒 （23%） 埃可病毒、流感病毒、脊髓灰质炎病毒 此外风疹、腮腺炎、水痘、天花、疱疹 副流感、肝炎、带状疱疹、艾滋病等病毒,柯萨奇病毒心肌病模型 一般认为该病过程有两个阶段： 第1阶段为病毒复制期 该阶段是病毒经血液直接侵犯心脏，损害心肌，使心肌细胞溶解破坏 急性暴发性心肌炎在病毒感染12周内猝死者,第2阶段为免疫变态反应期 大多数病毒性心肌炎 慢性期病毒性心肌炎患者 病毒在该时期内可能已不存在，但心肌仍持续受损 免疫变态反应 主要是T细胞免疫损伤,局限性的心肌炎症 心律失常，如早搏、房室传导阻滞 重症弥漫性的心肌炎 急性心力衰竭，心脏显著扩大，心源性休克，乃至突然死亡,较少见,中医病因病
3、机 病因 1)禀赋不足、正气虚弱 正虚 2)感受外邪，内舍于心 邪实,病机 1)先天禀赋不足，或后天失养，或久病体虚 不能抵御外邪，温热毒邪由鼻咽或卫表而入，肺卫不宣 恶寒发热、头痛身疼、咽痛咳嗽 2)热毒不解逆传心包 胸闷、心痛 3)热毒犯心，损伤心气，烧灼心阴而致心气虚弱、心阴不足 心悸气短、头晕乏力、脉律不整 4)病久不愈，阴损及阳，阴阳两虚 尿少水肿、心悸喘促等症,病位: 心 与肺、脾、肾有关 发病: 正气不足，邪毒侵心 病性: 本虚标实，虚实夹杂 1) 正虚为本 2) 热毒、湿毒、痰浊、瘀血为标,临床表现,临床分为急性、亚急性、慢性 发病3个月以内称为急性病毒性心肌炎 36个月为亚急
4、性病毒性心肌炎 半年以上为慢性病毒性心肌炎,症 状 1) 原发病症状 发病前有发热、全身酸痛、咽痛、腹泻等症状，反映全身性病毒感染 有部分患者原发病症状轻而不显著，需仔细追问方被注意到 2) 心肌炎症状 胸闷、心前区隐痛、心悸、乏力、恶心、头晕,体 征,1)轻者心脏不扩大 心脏扩大显著反映心肌炎广泛而严重 2)心率心律 心率增速与体温不相称 心率异常缓慢 心律失常极常见 3)心音 心尖区第一心音可减低或分裂，可呈胎心音样,常见并发症 （一） 心律失常（Cardiac arrhythmia） 早搏(50%) 房性与室性早搏 房室传导阻滞（AVB） 心房颤动、病态窦房结综合征 猝死的原因之一,4)
5、心包摩擦音 心包炎 5)心脏杂音 杂音响度不超过三级，心肌炎好转后即消失 心尖区收缩期吹风样杂音 发热、贫血、心腔扩大 心尖区舒张期杂音 左室扩大造成的相对性二尖瓣狭窄 6)心力衰竭体征 重症弥漫性心肌炎,（二）心力衰竭（Cardiac failure） 慢性充血性心力衰竭 部分慢性期患者，心脏进行性扩大，心功能减退 急性左心衰竭(急性肺水肿) 少数重症患者在急性期，可突然出现，救治不及时可致死亡,（三）心源性休克（Cardiogenic shock） 心脏泵功能衰竭 心源性休克重症患者 使心排血量急骤降低，而导致全身脏器组织血流灌注不足，周围循环衰竭，救治不及时可迅速致死,辅助检查,一、血液
6、检查 1. 血沉增快 急性期 2. 血清转氨酶、肌酸磷酸激酶增高 心肌坏死 3. 抗核抗体、抗心肌抗体阳性 免疫功能异常 4. 自然杀伤细胞的活力 干扰素降低 干扰素升高 免疫功能失控,心电图检查 心电图改变 敏感性高，特异性低 1. 心律失常 1) 早搏(66%) 室性早搏，房性、室性、房室交界性早搏 2) 心脏传导阻滞 多数经13周后消失，少数可长期存在 一度AVB 束支传导阻滞 表明病变广泛 2. STT改变(30%),三、X线检查 1) 无异常变化 局灶性心肌炎 2) 心影扩大，心搏减弱 弥漫性心肌炎 合并心包炎 3) 肺淤血或肺水肿征象 左心功能不全的严重病例,四、超声心动图检查 改
7、变无特异性 取决于病毒累及心室损伤的程度和范围 1) 左室收缩或舒张功能异常 2) 节段性及区域性室壁运动异常 3) 室壁厚度增加 4) 心肌回声反射增强和不均匀 5) 右室扩张及运动异常 6) 心脏扩大、心室壁运动减弱,五、同位素心肌显像 镓和111铟单克隆抗肌凝蛋白抗体显像 敏感性高 100% 特异性低 50%,七、心内膜心肌活检 1.确诊金标准 2.症状发生的前几周内行心肌活检阳性率较高 3.适应证 ACC/AHA在心衰治疗指南上把心内膜活检作为IIb类适应证 1)病人发生迅速的进行性心肌病 2)对常规的治疗无效或不能解释的伴有进行性地传导系统病变 3)危及生命的室性心律失常的心肌病,诊
8、断,参照1999年全国心肌炎心肌病专题座谈会提出的成人急性病毒性心肌炎诊断参考标准 （一）病史与体征 在上呼吸道感染、腹泻等病毒感染后3周内出现心脏表现 重度乏力、胸闷、头昏 心尖第一心音明显减弱、舒张期奔马律、心包摩擦音 心脏扩大 充血性心力衰竭或阿-斯综合征,（二）感染后3周内出现下列心律失常或心电图改变 1. 窦性心动过速、房室传导阻滞、窦房阻滞、束支传导阻滞 2. 多源、成对室性早搏、自主性房性或交界性心动过速、阵发或非阵发性室性心动过速、心房或心室扑动或颤动 3. 2个以上导联ST段呈水平或下斜型下移0.01mv ，或ST段抬高或出现异常Q波,（三）心肌损害的参考指标 1.血清心肌肌
9、钙蛋白I或T、CKMB明显增高 2.超声心动图示心腔扩大或室壁活动异常 3.核素心功能检查证实左室收缩或舒张功能减弱。,（四）病原学依据 1.在急性期从心内膜、心肌、心包或心包穿刺液 检测出病毒、病毒基因片段或病毒蛋白抗原,2.病毒抗体 1)（如柯萨奇B组病毒中和抗体或流行性感冒病毒血凝抑制抗体等）（2份血清应相隔2周以上） 第2份血清中同型病毒抗体滴度较第1份血清升高4倍 2) 一次抗体效价640者为阳性，320者为可疑阳性 （如以132为基础者，则宜以256为阳性，128为可疑阳性）,3.病毒特异性IgM1320者为阳性 如同时有血中肠道病毒核酸阳性者更支持有近期病毒感染,鉴别诊断 （一）
10、链球菌感染后综合征(扁桃体心脏综合征) （Post streptococcal infection syndrome） 1.相同:青少年患者有慢性扁桃体炎或咽峡炎等 链球菌反复感染链球菌毒素引起机体变态反应 关节炎、心悸、气短 心电图STT变化，度房室传导阻滞 2.不同:本病预后良好 症状可时轻时重 青霉素治疗或摘除扁桃体后可治愈,（二）风湿性心肌炎（Rheumatic myocarditis） 1.相同: 抗溶血性链球菌溶血素“O”增高 血沉增快 心肌酶增高 心电图改变 2.不同: 大关节炎、皮下小结节、环形红斑 心脏杂音 病毒学检查阴性 抗风湿治疗有效,（三）原发性心肌病 起病慢 无前驱感
11、染史 无病毒感染证据 活检以心肌肥大或心肌变性坏死为主 超声心动图示心室腔明显扩大等可资鉴别 但与心肌炎晚期则鉴别较难,（四）冠心病（Coronary heart disease） 1.相同: 心前区疼痛及STT改变 2.不同: 冠心病年龄多较大 常伴有冠心病易患因素 心前区闷痛持续时间短，硝酸甘油可缓解。 短期内出现心律失常且演变不迅速 (如度房室传导阻滞很快演变成度、度房室传导阻滞，则要多考虑心肌炎) 冠状动脉造影可鉴别,(五)受体亢进综合征 （Hyper-recepter syndrome） 1.相同: 年轻患者多见 心电图STT改变及窦性心动过速 2.不同: 常有一定的精神因素 主诉多
12、变 普萘洛尔(心得安)试验可在用药后片刻内使STT改变恢复正常,治 疗,目 标 1.控制病毒感染 2.调节机体的免疫功能 3.消除心肌炎症 4.防治心律失常 5.纠正心功能不全 6.减少心肌炎后遗症 7.降低扩张性心肌病的发生率 8.提高生存质量，减少病死率,一、中医治疗 中医治疗原则 扶正祛邪 六种基本证型进行辨证治疗 热毒侵心、湿毒犯心、阴虚内热 气阴两虚、阴阳两虚、阳虚欲脱,（一）辨证论治 1.热毒侵心 （Attack of the heart by noxious heat） 证候：恶寒发热，头痛身痛，心悸胸痛，气短乏 力，咽痛咳嗽，口干口苦，小便黄赤 舌质红，舌苔黄，脉浮数或促结代
13、治法：清热解毒，养心复脉 方药：银翘散合清营汤加减,2.湿毒犯心 （Affection of the heart by noxious dampness） 证候：恶寒发热，腹痛腹泻，腹胀纳呆 恶心呕吐，困倦乏力，心悸胸闷 舌苔黄腻，脉濡滑数或促或结代 治法：清热化湿，宁心复脉 方药：香莲丸（汤）合甘露消毒丹加减,3.阴虚内热 （Endogenous heat due to deficiency of yin） 证候：心悸不宁，心烦不安，失眠多梦 口干咽燥，手足心热，潮热盗汗或 低热不退，小便短少，大便秘结 舌红少津，脉细数或促、结代 治法：滋阴清热，益心复脉 方药：天王补心丹加减,4.气阴两虚
14、（Deficiency of both qi and yin） 证候：心悸怔忡，气短乏力，自汗盗汗 舌红苔白，脉虚数或促、涩、结代 治法：补气养阴，益心复脉 方药：生脉散合五味子散加减,5.阴阳两虚（Deficiency of both yin and yang） 证候：心悸气短，动则喘憋，甚或倚息不得卧 胸闷痛，畏寒肢冷，乏力，自汗不止 水肿，面色晦暗或发绀 舌暗淡苔白，脉虚数或促、结代 治法：温阳益气，养阴通脉 方药：炙甘草汤加减,6.阳虚欲脱（Exhaustion of yang） 证候：起病急骤，心悸气短，不能平卧 烦躁不安，自汗不止，四肢厥冷 舌淡苔白，脉微欲绝 治法：回阳固脱 方药
15、：参附龙牡汤加减,二、西医治疗 （一）一般疗法 1. 急性期患者应充分休息 卧床休息 (60%) 2.饮食以富有营养、容易消化为原则 3.居住环境的空气应保持流通、新鲜 4.及时退热、止痛、解除焦虑等对症处理，以减轻心脏负荷 5.有严重心律失常者,应进行连续心电监护，防止因严重心律失常而猝死 6.必要时吸氧,（二）保护心肌疗法 心肌炎时，自由基产生增多，而超氧化物歧化酶活性下降，自由基加重心肌细胞损伤 1.临床可使用大剂量的维生素C加入5%葡萄糖注射液中静脉滴注 2.辅酶A、肌苷肌内注射或静脉注射 3.三磷腺苷（ATP）或三磷酸胞苷（CTP）肌内注射； 4.辅酶Q10口服，肌内注射或静脉注射,
16、（三）免疫抑制剂治疗 1.感染早期最好不要用激素，以免抑制干扰素合成而加速病毒繁殖，加重心肌损害,2.在重症心肌炎早期使用激素治疗 1) 强的松每日3040mg 地塞米松1日510mg，分34次口服 2 周后逐渐减量 2) 先用醋酸地塞米松1020mg或醋酸氢化可的松100300mg/日分次静脉滴注，连用37天，待病情稳定后改口服，并迅速减量至停用 3) 同时应注意停用激素后病情复发，后期应用硫唑嘌呤100mg/日，分次口服,3.抗病毒治疗 1)急性期有人主张应用抗病毒药物 常使用阻止病毒进入细胞内的金刚烷胺，抑制病毒硫酸复制的阿糖胞苷、吗啉呱、干扰素，抑制病毒蛋白合成的缩氨酸脲、异喹啉等 其中干扰素还有明显的调节细胞免疫的功能，许多研究均提示其作为免疫调节剂对病毒性心肌炎有防治作用,5、抗生素的应
