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1、浙江省乡镇卫生院等级评审标准,护理、药品、院感、计划生育服务,宋亚琴,压疮发生率,用后毁形率,护 理,4.5.1“三查八对”制度 内容要求 “三查八对”制度是护理工作的核心制度之一，其目的是保证安全用药，防止发生医疗差错 三查：治疗前查；治疗中查；治疗后查 八对：床号、姓名（包括性别、年龄）、药名、规格（浓度）、剂量（数量）、用法、时间、有效期（批号） 获取办法 现场查看相关制度及护士执行情况，提问社区护士三查八对内容,重点： 三查八对制度（5分） 三查八对内容（一项2分） 实际操作中的查对意识（5分）,护 理,4.5.2一人一针一管执行率，一次性注射器、输液（血）器用后毁型率 内容要求 严格
2、按照医疗卫生机构医疗废物管理办法和无菌操作规范执行 计算公式：一人一针一管执行率按要求执行人次数/抽查人次数100% 一次性注射器、输液（血）器用后毁型率实际毁型个数/抽查使用个数100% 获取办法 现场查看社区护士注射、输液及相应的操作流程,重点： 是否有未毁形一次性用品（1件2分） 比对领用与消耗情况，可能有重复使用（10分）,护 理,4.5.3护理技术操作合格率 内容要求 护理技术操作质量总标准：（1）实施以“人”为中心的整体护理，操作者必须有责任感、同情心；（2）严格执行“三查八对”制度；（3）操作正确、及时、安全、节时、省时、省物；（4）严格执行各项护理操作规程，操作熟练、规范 计算
3、公式：护理技术操作合格率=考核合格人数/2100% 获取办法 现场观察护士操作情况，随机抽取2名护士进行护理操作考核评分，计算合格率,重点： 一人不合格（5分） 现场操作情况 （酌情扣分） 实际操作中的人文意识（5分） 操作标准原则依据卫生部五十项临床护理实践指南,护 理,4.5.4基础护理合格率和压疮发生率 内容要求 是评价临床护理质量的内容之一 根据原卫生部住院患者基础护理服务项目（试行）、基础护理服务工作规范等要求做好住院患者的基础护理工作，防止护理并发症的发生,护 理,4.5.4基础护理合格率和压疮发生率 内容要求： 基础护理合格率 基础护理包括晨晚间护理、床单位整洁、病人卫生、饮食护
4、理、输液巡视等。标准为：清洁、整齐、舒适、安全、无并发症 计算公式： 基础护理合格率=基础护理合格人数/某病房住院病人数100%,护 理,压疮发生率 压疮是皮肤或皮下组织由于压力或复合有剪切力或/和摩擦力作用而发生在骨隆突处的局限性损伤 影响患者生活质量，增加死亡率，而且也增加卫生资源的消耗 患者入院后应准确 评估皮肤状况，为患者实施恰当的护理措施，从而减少或去除危险因素，预防或减少压疮的发生。 计算公式：压疮发生率=抽查某月某个病房患者压疮新发人数/某月某个病房全部住院患者100% 获取办法 现场查看病历、询问评估住院患者,重点： 少一个百分点（1分） 压疮1例（5分） 实际操作中的人文意识
5、（5分）,护 理,4.5.5护理文书书写合格率 内容要求 根据病历书写基本规范要求达到 (1)书写应当客观、真实、准确、及时、完整、体现以人为中心 (2)使用碳素或蓝黑墨水笔书写，字迹端正、清晰、无错别字、不得用刮、涂、粘等方法掩盖或去除原字迹 (3)体温单绘制准确，点圆线直、叉规整、无漏项 (4)动态反映病情变化，病情描述确切简要、重点突出，运用医学术语，护理措施记录完整 (5)执行医嘱时间准确、转录无误,护 理,4.5.5护理文书书写合格率 内容要求 计算公式：护理文书书写合格率=抽查合格份数/被抽查份数100 获取办法 现场抽查2份重症（一级护理）患者或近1-2周住院患者的护理记录,重点
6、： 一份不合格（5分） 无住院病人，查看门诊工作记录，包括门诊输液记录、出诊记录等，体现安全、规范,药 品,4.6.1实行基本药物制度 内容要求 基本药物是适应基本医疗卫生需求，剂型适宜，价格合理，能够保障供应，公众可公平获得的药品 国家基本药物制度是对基本药物的遴选、生产、流通、使用、定价、报销、监测评价等环节实施有效管理的制度，与公共卫生、医疗服务、医疗保障体系相衔接,药 品,4.6.1实行基本药物制度 内容要求 （1）政府举办的基层医疗卫生机构依据自身的功能定位、机构规模、服务区域、服务人群数量和服务能力水平等不同情况，坚持从国家和省增补基本药物目录中合理选择配备和使用基本药物并实行零差
7、率销售； 使用的基本药物均通过省级集中网上公开招标采购，统一配送，减少中间环节，保障群众基本用药。 当地政府要按国家规定落实相关政府补助政策。 要按照国家基本药物临床应用指南和基本药物处方集，加强合理用药管理，确保规范使用基本药物。 要加强和完善基本药物不良反应监测，建立健全药品安全预警和应急处置机制,药 品,（2）加强基本药物使用管理 落实药品出入库管理制度，药品分类存放，定期盘点 根据中华人民共和国药品管理法、医疗机构药事管理暂行规定、处方管理办法等规定，医疗机构药学部门要制定和规范药品采购工作程序，建立并执行药品进货检查验收制度，验明药品合格证明和其他标识；不符合规定要求的，不得购进和使
8、用 医疗机构购进药品，必须有真实、完整的药品购进记录。药品购进记录必须注明通用名称、剂型、规格、批号、有效期、生产厂商、供货单位、购货数量、购进价格、购货日期以及国务院药品监督管理部门规定的其他内容,药 品,（2）加强基本药物使用管理 药品仓库具备冷藏、防冻、防潮、避光、通风、防虫、防鼠等适宜的仓储条件，保证药品质量。 化学药品、中成药和中药饮片应分别储存、分类定位、整齐存放 易燃、易爆、强腐蚀性等危险性药品必须另设仓库，单独存放，并采取必要的安全措施 对麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品必须按国家有关规定进行管理，并监督使用 定期对库存药品进行养护，防止变质失效。过期、失效、淘汰
9、、霉烂、虫蛀、变质的药品不得出库，并按有关规定及时处理,药 品,（2）加强基本药物使用管理 根据基层医疗卫生机构财务制度，乡镇卫生院对药品应当进行定期或者不定期的清查盘点，保证账实相符。对于盘盈、盘亏、变质、毁损等情况，应当及时查明原因，根据管理权限报经批准后及时进行处理 获取办法 现场查看，查看药品采购记录、出入库记录和盘点记录等,药 品,重点： 未实行基本药物制度（10分） 未全部按规定的网上统一平台采购（10分） 药品存放、盘点不规范（一处2分） 仓库位置，物品放置离地离墙等 冰箱,4.6.2药品动态管理和监测 内容要求 （1）制定药品采购计划。根据中华人民共和国药品管理法，医疗机构药学
10、部门基本药物使用动态和市场信息，制定药品采购计划，加速周转，减少库存，保证药品供应。同时，做好药品成本核算和帐务管理 （2）按相关规定严格保管药品，储备一定数量的急救药品，并及时更新。根据中华人民共和国药品管理法实施条例要求严格保管各类药品；根据基本药物目录和社区居民用药需求，做好常用药物的储备。按照所在地的省、自治区、直辖市人民政府卫生行政部门会同同级人民政府药品监督管理部门的规定配备急救药品，并及时更新保证药品的有效期，用后及时补充,药 品,4.6.2药品动态管理和监测 内容要求 （3）执行查对制度，规范处方调剂 制定并严格执行药品查对制度 所有药品必须由取得药师以上专业技术职务任职资格的
11、人员审核、认真逐项检查处方前记、正文和后记书写是否清晰、完整，并确认处方的合法性，药士从事处方调配工作 对处方所列药品不得擅自更改或者代用 对有配伍禁忌或者超剂量的处方，应当拒绝调配；必要时，经处方医师更正或者重新签字，方可调配,药 品,4.6.2药品动态管理和监测 内容要求 （4）建立处方点评制度。对处方实施动态监测和超常预警，每月对门急诊处方以及医嘱进行点评；登记并通报不合理处方，对不合理用药及时予以干预。根据点评结果，采取行政处置措施，提高合理用药 （5）利用电子屏、公示栏等公示药品价格信息。乡镇卫生院应向患者提供所用药品的价格清单,药 品,4.6.2药品动态管理和监测 内容要求 （6）
12、加强高危药品管理。根据浙江省高危药品管理制度（试行稿）规定，落实高危药品管理制度。对高危药品设置专门的存放区域，单独存放，并在存放药架处设置全院统一的高危药品警示性标识 获取办法 现场查看相关药品管理、监测制度，处方点评和预警管理制度等相关资料 现场查看电子屏、公示栏等,药 品,重点： 未建立管理监测制度（5分） 无处方点评（5分） 开展不规范酌情扣分（如点评的内容、跟进措施）处方修改问题 药品查对制度，全部电子处方的查对？ 药品价格动态更新,4.6.3特殊药品管理 内容要求 医疗机构需要使用麻醉药品和第一类精神药品的，应当经所在地设区的市级人民政府卫生主管部门批准，取得麻醉药品、第一类精神药
13、品购用印鉴卡 医疗机构应当凭印鉴卡向本省、自治区、直辖市行政区域内的定点批发企业购买麻醉药品和第一类精神药品,药 品,4.6.3特殊药品管理 内容要求 麻醉药品和精神药品管理条例（国务院令第442号）第三十七条，医疗机构取得印鉴卡应当具备下列条件 有专职的麻醉药品和第一类精神药品管理人员 有获得麻醉药品和第一类精神药品处方资格的执业医师 有保证麻醉药品和第一类精神药品安全储存的设施和管理制度 第四十七条 麻醉药品和第一类精神药品的使用单位应当设立专库或者专柜储存麻醉药品和第一类精神药品。专库应当设有防盗设施并安装报警装置；专柜应当使用保险柜。专库和专柜应当实行双人双锁管理,药 品,药 品,麻醉
14、药品和精神药品管理条例（国务院令第442号）第六十一条规定：麻醉药品和精神药品的生产、经营企业和使用单位对过期、损坏的麻醉药品和精神药品应当登记造册，并向所在地县级药品监督管理部门申请销毁。药品监督管理部门应当自接到申请之日起5日内到场监督销毁。 医疗机构对存放在本单位的过期、损坏麻醉药品和精神药品，应当按照本条规定的程序向卫生主管部门提出申请，由卫生主管部门负责监督销毁。,药 品,（1）购用麻醉药品、精神药品、放射性药品必须经药品监督部门批准。医生在开具医疗用毒性药品、放射性药品的处方用量应当严格按照国家有关规定执行。 （2）麻醉、精神、放射性等特殊药品的采购和保管应由专人负责。中心有专人负
15、责麻醉、精神等特殊药品的采购和保管；入库验收要有二人验收复核，双人签字，专帐记录，专库（柜）存放，双人双锁保管；根据麻醉药品和精神药品处方开具情况，按照麻醉药品和精神药品品种、规格对其消耗量进行专册登记，登记内容包括发药日期、患者姓名、用药数量。专册保存期限为3年。,药 品,（3）建立完善的特殊药品报废销毁制度。凡过期、破损的麻醉、精神等特殊药品，向当地药品监督管理部门申请，并在其监督下进行销毁、登记 获取办法 现场查看特殊药品管理制度、存储情况、帐物符合情况 查看麻醉药品和第一类精神药品处方权的医师资质证明等,重点： 帐物不符（5分） 药品存放不规范（一处2分） 相关人员资质（5分）,院 感
16、,院 感,4.7.1建立健全院感管理制度 内容要求 （1）医院感染相关管理制度 健全医疗机构医院感染管理体系，实行主要负责人负责制，配备医院感染管理专（兼）职人员，承担医院感染管理和业务技术咨询、指导工作。相关人员应当经过上级卫生计生行政部门或医疗机构组织的医院感染管理知识岗位培训并经考核合格 制定符合本单位实际的医院感染管理规章制度 医院感染管理专（兼）职人员负责对全体职员开展医院感染管理知识培训,（2）严格实施医院感染重点环节防控措施 安全注射 进行注射操作前半小时应停止清扫地面等工作，避免不必要的人员活动 严禁在非清洁区域进行注射准备等工作 配药、皮试、胰岛素注射、免疫接种等操作时，严格执行注射器“一人一针一管一用” 尽可能使用单剂量注射用药。多剂量用药无法避免时，应保证“一人一针一管一用”，严禁使用用过的针头及注射器再次抽取药液 抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明开启日期和时间，放置时间超过2小时后不得使用；启封抽吸的各种溶
