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1、麻 醉 anesthesia,中日联谊医院麻醉科 王金兰,教学大纲要求,第一节,绪论,麻醉最基本任务-,消除手术所致疼痛,麻醉 anesthesia,临床麻醉,急救复苏,重症治疗,疼痛治疗,控制性降压、低温,现 代 麻 醉 学,原意应用药物或其他方法 消除手术疼痛,急救复苏,重症治疗,临 床 麻 醉 定 义,暂时可逆的抑制,消除手术疼痛 保障病人安全 创造手术条件,麻醉药物 药物,中枢神经系统 神经系统某些部分,麻醉方法分类,全身麻醉,吸 入 全 身 麻 醉,静 脉 全 身 麻 醉,局部麻醉,表 面 麻 醉,浸 润 麻 醉,区 域 阻 滞,神 经 阻 滞,椎 管 内 麻 醉,蛛网膜下腔阻滞,硬
2、脊膜外腔阻滞,骶管阻滞,腰硬联合麻醉,麻醉前准备和麻醉前用药,第二节,麻醉实施,麻醉前准备流程,访 视 程 序,1. 查看病历、长期和临时医嘱及各项实验室检查结果 2. 询问病史 3.全身情况和各器官系统的体检 4. 麻醉前医嘱 5. 签麻醉协议单,复习病史,术前访视,1.采集病史 询问手术麻醉史；既往病史；吸烟史；药物过敏史；用药情况；体力活动能力 2.体格检查 检查生命体征；呼吸循环系统；脊柱及神经系统；麻醉相关骨性结构 3.阅读病历 了解临床诊断；病史记录；麻醉相关检查,呼吸系统,呼吸频率、幅度、形式 胸廓有无畸形，活动有无异常 有无三凹征，两侧呼吸音是否对称 有无干湿罗音或哮鸣音。 咳
3、嗽、咳痰情况、有无哮喘，SpO2高低 做一些临床试验或肺功能测定。,急性呼吸系统感染（包括感冒），一般可在感染得到充分控制12周后施行,临床肺功能估计方法,1. 屏气试验：深呼吸数次，在呼吸后屏住呼吸，计算时间，30秒以上为正常，20秒内为异常 2. 吹气试验：深吸气后用力呼气，呼气时间3秒为正常，超过5秒示存在阻塞性通气功能障碍 3. 吹火柴试验 ：点燃火柴放在距口部15cm处，快速呼气吹灭火柴者提示肺储备功能良好。,心脏功能 屏气试验 临床表现 临床意义 级 30秒以上 体力活动不受限，活动后无 心功能正常 心慌气急等不适 级 2030秒 体力活动稍受限，一般体力 心功能较差 活动易引起疲
4、劳、心慌 级 1020秒 体力活动明显受限，轻微活 心功能不全 动即可出现心功能不全表现 级 10秒以下 丧失体力活动，静息时也有 心功能衰竭 心慌、气急、呼吸困难,心功能分级及意义,根据访视和检查结果， 对病情和病人对麻醉的耐受能力作出全面评估。 美国麻醉医师协会（ASA） 将病情分为5级。,病情评估,ASA病情分级和围术期死亡率,改善营养,补充血容量,增强体质;治疗内科疾病 纠正紊乱的生理功能如脱水.电解质紊乱.酸碱平衡失调,生理状态的准备,关心鼓励缓解患者紧张焦虑情绪； 过度紧张配合药物治疗；心理专家协助处理心理障碍,精神状态的准备,成人择期手术 禁食12小时 禁饮4小时 小儿禁食（奶）
5、4-8小时禁水2-3小时,胃肠道的准备,准备和检查麻醉监测设备、麻醉用具、麻醉药品 麻醉期间严密监测患者生命体征,麻醉设备用具药品的准备,麻醉前准备,麻醉前用药目的,常用麻醉前用药,药物选择 药物的种类和用量应根据麻醉方法、病情、病人状态选择。,例如： 全麻：镇静药，抗胆碱药 腰麻：镇静药 硬膜外麻醉：镇痛药 高血压冠心病镇静药剂量可增加 心脏瓣膜病、心功能差及病情严重者，镇静镇痛药 剂量酌减，抗胆碱药用东莨菪碱 丙泊酚、硫喷妥钠全麻，椎管内麻醉，术前心动 过缓，上腹部盆腔手术，常规使用阿托品,麻醉前用药,麻醉前谈话,1. 自我介绍，与病人家属沟通，以取得病人家属 的信任、理解、配合 2. 简
6、要介绍病情（有时要回避病人） 3. 恰当介绍麻醉情况和麻醉风险 4. 瞩病人禁食 5. 听取病人意见及要求,签协议书,1. 填写麻醉涉及的风险 2. 填写实验室检查结果 3. 协议书由麻醉医师填写，麻醉医师及病人家属签字,麻醉前的准备,器械方面 （齐全、好用、有序） 气源 麻醉机 其它器械用具 监护仪 病人方面 问候病人，听取主诉和具体要求 开通静脉通路，监测生命体征 对特殊情况作必要记录,（二）麻醉机的基本结构和应用,气源,蒸发器,呼吸环路系统,插管所需器材,G:资料片,全身麻醉,第三节,全麻概念,全身麻醉药主要包括：,（）全身麻醉药,多为卤素类 经呼吸道吸入后，通过与脑细胞膜的相互作用产生
7、全身麻醉。 用于维持和诱导阶段。 理化性质决定临床特点。,吸入麻醉药,MAC,MAC,指某种吸入麻醉药 在一个大气压下与纯氧同时吸入时， 能使50%病人在切皮时 不发生摇头四肢运动等反应时的 最低肺泡浓度。,MAC,经静脉进入人体，通过血液循环作用于中枢神经系统产生全身麻醉作用。 优点为：诱导快，无呼吸道刺激，无环境污染。 常用药物：硫喷妥钠 羟丁酸钠 氯胺酮 普鲁泊福（异丙酚） 依托咪酯,静脉麻醉药,异丙酚静脉麻醉,一 药理特点： 1、新型快速、短效催眠性静脉全麻药 2、中枢神经系统 静脉注射1.52mg/kg后3040秒入睡，维持时间310分钟。诱导起效快，诱导平稳，无肌肉不自主运动、咳嗽
8、、呃逆等副作用；比硫喷妥钠作用强，持续时间短，苏醒快而完全，没有兴奋现象，麻醉后能较早进食，故门诊小手术首选异丙酚。,3、具有较强的循环抑制作用。通过直接抑制心肌收缩和扩张外周血管双重作用使血压明显下降。 4、 抑制呼吸：表现为呼吸频率减慢， 潮气量降低，呼吸暂停。 5、降低颅内压，降低脑血流和脑代谢 率，适用于神经外科手术。,二. 麻醉方法 1、麻醉诱导： 常用剂量1.5-2.5mgkg 2、麻醉维持：可采用单次iv，分次iv，持续恒速持续静脉输注和TCI给药方法。 成人恒速输注4-12mg/kg TCI：46ug/ml,3、区域麻醉的镇静:做为椎管阻滞或其它神经阻滞麻醉的辅助麻醉方法,首先
9、0.2-0.7mg/kg iv, 然后0.5 Mg/kg/h恒速静脉输注。监测血氧、血压。 4、门诊小手术和内镜检查。,依托咪酯静脉麻醉,一药理作用 1短效催眠性静脉全麻药 2无镇痛作用。 3起效很快，病人可在一个头-臂循环时间内迅速入睡，有遗忘现象。降低颅内压可用于脑外科手术。 4心血管系统影响很小。 5呼吸系统无明显抑制作用。,二.麻醉方法 麻醉诱导：可用于休克、年老体弱及危重病人的麻醉，剂量为0.150.3 mgkg；,氯胺酮静脉麻醉,镇痛作用显著，起效快，静注3060秒意识丧失，作用时间1520分钟 唯一的兴奋交感神经的麻醉药 麻醉分离现象 呼吸道分泌物增加，呼吸抑制 眼压增高，幻觉，
10、复视,临床应用: 1.全麻诱导：12mg 2.小儿基础麻醉510mg/kg肌注，维持30分钟,肌松药作用原理,1.去极化肌松药 与神经肌肉接合部突触后膜乙酰胆硷能受体结合，产生类乙酰胆硷兴奋，使终板持续去极化，阻滞正常的神经肌肉兴奋传递。不可以拮抗 2.非去极化肌松药 竞争性的与神经肌肉接合部突触后膜乙酰胆硷能受体结合，阻碍乙酰胆硷与受体结合从而防止去极化的发生。可以拮抗,常用药物：1.去极化肌松药：琥珀胆碱 2.非去极化肌松药： 维库溴胺 , 泮库溴胺, 筒箭毒碱 ，阿曲库铵,肌肉松弛药,常用的几种非去极化肌松药,泮库溴胺 ：中时效肌松剂，作用时间100120分钟，可使心率增快、血压升高、心
11、排量增加。 维库溴胺： 中时效肌松剂，不释放组织胺、无抗心脏迷走神经作用，适用于心肌缺血病人，主要在肝脏代谢和排泄，阻塞性黄疸和肝硬化病人其时效延长。,罗库溴胺 中时效肌松剂，非去极化肌松药中起效最快（6090秒），肝功能障碍可能延长其时效。 阿曲库胺 中时效肌松剂，有组织胺释放作用，哮喘病人禁用。体内消除可通过Hofmann消除自行降解。 Hofmann消除是指阿曲库胺在生理PH和体温下即能进行Hofmann消除。阿曲库胺还可通过血浆酯酶进行酶性分解。据测定酶性分解约占2/3 ，Hofmann消除占1/3 。,哌库溴胺 长时效肌松剂，不释放组织胺，无心血管不良反应，尤其适用于心肌缺血疾病和长
12、时间手术。其消除主要经肾以原型排出，少量随胆汁排出，肾功能衰竭明显延长其消除半衰期。,使用肌松药的注意事项及拮抗,1.注意事项： 拮抗： 新斯的明 0.51.0mg/次 iv 注射后515min发生作用，持续约3060min。,阿片类药物，提高痛阈，解除疼痛。 有成瘾性，呼吸抑制作用 常用药物 吗啡 哌替啶 芬太尼 舒芬太尼 瑞芬太尼,麻醉性镇痛药,（二）麻醉机的基本结构和应用,气源,蒸发器,呼吸环路系统,麻醉呼吸器,（三）气管内插管术 endotracheal intubation,气管内插管目的,气管内插管方法,经 口 明 视 插 管,明示喉镜下所见,明 视 喉 镜 下 所 见,声门,经鼻
13、盲探插管,(四)全身麻醉的实施,心电,血压,脉搏血氧饱和度,呼气末CO2,体温,血流动力学监测,尿量,脑功能的监测,全麻监护,全麻的诱导、维持与苏醒,诱导：从清醒状态转为可以进行手术操作的 麻醉状态的过程 维持：麻醉状态的延续。脑内/血液内/肺泡内 麻醉药浓度或分压已达到平衡。 苏醒: 麻醉状态转为清醒状态 consciousness Induction Maintenance Recovery consciousness,一、全身麻醉诱导(induction of anesthesia),病人接受全麻药后， 由清醒状态到神志消失， 并进入全麻状态后 进行气管内插管,静 脉 诱 导,吸入诱导,
14、诱导前准备,1.麻醉机，气管插管用具， 吸引器，胃肠减压管 2.全麻药物，抢救药物 3.开放静脉，完善的监护,进行全麻的诱导应该注意,仰卧位，舒适 开始诱导前应安置好常用的监测装置 在诱导前应建立稳妥的静脉通路 应注意保持呼吸道的通畅 面罩吸氧,至于采用何种诱导方法，选用哪些药物,主要决定于 病人的病情 对气管内插管的困难程度和风险的估计 麻醉医师的经验和设备条件 适当照顾病人的意愿,常用的复合麻醉方法 1.静脉快速诱导：,最常用. 充分吸氧后开始 先使用催眠、安定药或静脉麻醉药使病人丧失神志，随即扣紧面罩，去氮给氧。 继之可给予芬太尼一类药物减轻应激 接着静脉注射琥珀胆碱或非去极化肌松弛药，
15、进行气管内插管松驰肌肉,静脉诱导,1.面罩吸入纯氧2-3分 2.静注静脉麻醉药，-神智消失 3.静注肌松药-骨骼肌、下颌松弛 4.麻醉面罩控制呼吸，气管插管后，机械通气,诱导速度快， 舒适，无污染； 对循环干扰大,2.吸入麻醉诱导： Inhalational Induction,适应症： 用于小儿麻醉时一般用刺激性小带甜味的强效吸入麻醉药，如七氟醚。 用于重症肌无力病人则采用具有肌松作用的强效吸入麻醉药，如安氟醚、异氟醚，以避免肌松药的使用。,吸入诱导,开放点滴法,面罩吸入法,七氟醚 面罩吸入诱导,金属丝网面罩，绷以纱布，扣于口鼻部。 挥发性麻醉药滴于纱布。 病人吸入麻醉药蒸气，进入麻醉状态。,麻醉面罩扣于口鼻处，开启麻醉药蒸发器， 增加吸入浓度。意识消失至手术麻醉期， 静注肌松药，后行气管内插管。,3.保持自主呼吸的诱导（慢诱导）： Induction with spontaneous ventilation,适应症：气道不畅或估计气管内插管 有困难者 要点：保持自主呼吸+表面麻醉， 静脉注射对呼吸无明显抑制的药物使病人入睡或丧失神志，然后气管内插管 或吸入麻醉诱导再气管内插管,4.其他方法：,如肌肉注射氯胺酮 -适用于小儿的麻醉诱导,在全麻诱导完成后即进入全麻的维持阶段，维持阶段持续至停用麻醉药为止 此期为手术操作阶段 在全麻诱导完成后，脑内、血液内麻醉药浓度或
