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1、气管插管全麻并发症和意外的预防与处理,常见气管插管全麻的意外并发症,对病情了解不详细，手术方式不清而导致错误的麻醉诱导方式，或插管径路的失败，造成气道梗阻和手术不利开展 因咽喉镜和插管操作直接引起的意外和并发症 气管导管存留期间的意外和并发症， 拔管后即刻或延迟性并发症 不合理使用麻醉药物和肌松剂导致病人发生意外和并发症,一、对手术和病人的了解不详至意外和并发症,原因：不了解病情和手术方式 气管切开气管插管 经鼻气管插管经口气管插管 加强型气管导管普通气管导管 双腔支气管导管普通导管,预防与处理,术前认真阅读病历，做好体格检查 与术者沟通了解手术方式 做好麻醉前准备与麻醉计划 插管径路方式不适
2、合手术要求时在术前更换插管径路，必要时气管切开 气管阻塞时及时气管切开 一旦发现急性气道梗阻时，及早进行高频通气,二、因喉镜和插管操作直接引起意外和并发症,1、从唇至气管各部位都可能受伤 2、循环系统紊乱 3、导管保留期间的意外和并发症 4、血痰、鼻咽喉组织等异物进入气管 5、呛咳 6、气管粘膜缺血和纤毛损伤,1、从唇至气管各部位都可能受伤,门齿脱落或断裂 唇鼻腔腭、咽喉壁粘膜损伤、下颌脱臼 严重：喉头水肿，口内鼻腔大量出血造成上呼吸道急性梗阻 声门损伤致失声 气管壁损伤致纵膈气肿、皮下气肿和纵隔炎 原因：插管动作粗暴，头颈安置不当，气道处理困难时致插管次数增加,预防,操作手法正确轻柔 遇困难
3、气道处理是尽量减少插管次数，必须显露声门后试插 困难气道经过努力难以插管成功时应果断放弃，不应坚持滥插，以免造成更大的损伤导致并发症,处理,一般损伤出血应用止血药物和维生素C，较大出血应用纱布压迫止血，并即刻终止气管插管防止继续损伤出血 喉头水肿应用大剂量地塞米松静脉注射和足量抗生素预防感染 急性上呼吸梗阻应果断行气管切开以通气供氧 一旦牙齿脱落应及时找到，防止落入气道，并保存在盐水中以备做牙齿再植术,2、循环紊乱,原因 1、因会厌感受器、舌根颈部肌肉感受器以及气管粘膜机械性刺激引起交感神经或者副交感神经反射 2、低氧插管时、无通气时的低氧血症使交感神经反射敏感性增强,预防,诱导时足量镇痛剂，
4、清醒插管时应完善咽喉表麻及加以适量扩血管镇静剂 对术前血压未良好控制者可诱导前应用降压药无如乌拉地尔，对术前心率大于120次/分可根据病情应用西地兰、普罗帕酮、艾司洛尔等 迷走神经反射致心率明显减慢者应用阿托品预防 利多卡因0.5-1mg/kg静注，心律失常和心脏病患者免用，但是室早患者除外 正确轻柔实施气管插管，减少心血管反应。,处理,应用丙泊酚1-2mg/kg静注和或吸入吸入麻醉药加深麻醉，抑制咽喉反射，减少心血管反应 应用硝普钠4-6ug/kg.min静脉给药，老年患者或者有心血管疾患患者使用硝酸甘油，血压高并心率增快者应用艾司洛尔，心率明显增快者可选用西地兰、普罗帕酮等 心率明显减慢者
5、应用阿托品即刻静注，心脏停搏时应用肾上腺素复苏,三、导管保留期间的意外和并发症,1、气管导管内阻塞 原因： 痰、血痂分泌物、其他异物或组织进入气管导管 导管折曲、压扁、扭曲、折叠，因导管质量差失去管壁弹性和硬度。以咽后壁喉头后联合、环状软骨及气管前壁这四个解剖部位比较容易出现 充气套囊老化、失去弹性、充气套囊偏向一侧膨胀，使导管斜口贮于气管壁，也可突出至导管口 俯卧位头屈曲，仰卧位头过度后仰 衔接导管内径过细，相当于导管部分阻塞,预防,定时及时清除呼吸道内分泌物、血痂、痰液以及异物等 麻醉前充分检查气管导管套囊，如发现充气不均匀时，应重新选择 不使用老化的气管导管 遇头颈手术需要头过屈或过伸时
6、选择具有钢丝支架的气管导管 不宜使用过细内径衔接管，选择标准衔接管,处理,阻塞一旦发生立即寻找原因，去除引发因素解除阻塞 阻塞严重影响通气造成低氧血症和二氧化碳蓄积时，应果断停止手术，更换气管导管或气管切开术 薛张纲教授：一听二捏三吸四看,2、气管导管插入一侧总支气管,原因 气管导管插入长度过深插管时导管斜口偏向一侧支气管，常容易插入右侧支气管 导管留置期间没有固定好，在头曲位时尤其是小儿容易将气管导管推入支气管，或在固定时没有掌握好将导管推入支气管,预防与处理,插管时导管斜口最恰当的位置应该在声门与隆突连线的中点，相当于颈静脉切迹的位置 导管斜口插入声门后，仔细掌握好推进长度（成人约5cm,
7、小儿2-3cm) 固定气管导管，避免气管导管推进 加强监测,3、气管导管误入食管,原因：操作失误又未及时诊断与处理 预防：插管完成后必须行两侧呼吸音听诊 常规监测脉氧饱和度和呼吸末二氧化碳 插管后挤压贮气囊，如胸廓没有明显呼吸运动而在剑突下部位，听到咕噜声，提示导管误入食管 处理：一旦确定误入食管，应及时拔出，从新置管 拔管插管间期应防止无通气时间过长而发生缺氧，同时处理好心律失常、低氧血症 若误入食管充气量较大时，应及时排空胃内气体 方法：先不拔出误入食管的气管导管，待重新插入气管导管后再挤压上腹部将胃内气体排出。,4、血痰、鼻咽喉组织等异物进入气管,原因： 插管时导管将血痰肿瘤或其他异物带
8、入气管。 面罩人工呼吸时声门口张开将血痰、呼吸道内分泌物压入气管内 麻醉期间充气囊上方的气管与导管之间的缝隙存留一些分泌物和血痰等，在套囊放气时进入肺部,预防与处理,围麻醉诱导和维持期，及时清除口鼻咽部分泌物、血、痰等 气管导管拔除时清除呼吸道内分泌物血痰等异物 一旦异物进入气管内及时吸除，包括气管内支气管内深部吸引 若进气道内为肿瘤组织或其他固体异物可应用支气管纤维镜吸引清除取出异物，并用适量生理盐水冲洗干净气道，及应用皮质激素、抗生素预防感染,5、呛咳,原因 麻醉过浅 咽喉部过多血痰肿瘤组织及其他异物等刺激引发呛咳 手术操作直接刺激咽喉、气管组织引发呛咳 麻醉诱导时麻醉维持初期，高浓度吸入
9、性麻醉药刺激呼吸道,预防,加深麻醉抑制咽喉反射 及时清除呼吸道分泌物及异物 停止手术操作直接刺激或者咽喉实施完善表面麻醉，抑制呛咳 注意麻醉诱导或维持早期避免过高浓度吸入麻醉药,处理,轻度呛咳：阵发性腹肌紧张和屏气 中度呛咳：出轻度的症状外还出现颈后伸、咬颌僵硬、屏气和发绀 重度呛咳，腹肌、颈肌和支气管平滑肌阵发性强力持续痉挛，表现为上半身弓起，长时间屏气和发绀,处理,中度以上呛咳可发生以下意外和并发症 腹内压剧增，导致腹腔内手术中内脏外膨，已缝合好的腹壁伤口发生缝线断裂和阻滞撕裂。肾移植过程中移植肾脏掉下手术台 颅内压剧增，可使原有颅脑伤、颅内病变者发生脑出血 血压剧增，会使伤口渗血增多，心
10、率增快，心脏做功增加，严重时心脑血管意外。 应用吸入麻醉剂、丙泊酚、芬太尼加深麻醉，停止手术刺激，待加深麻醉后再行手术，使用肌松剂控制肌张力升高。应用血管活性药物控制血压和心率过快。过度通气和用甘露醇静滴控制颅内压,6、气管粘膜缺血和纤毛损伤,原因 导管质量差，质地过硬或反复使用导管老化，插管时容易导致气管粘膜缺血和纤毛损伤 导管套囊过度充气致压力过高，导致气管粘膜损伤，造成缺血和纤毛损伤，大面积粘膜坏死，瘢痕性收缩至气管狭窄,预防与处理,选用质量较好、柔软和具有弹性的导管。 导管套囊充气避免过度，免除过高压力 应用皮质激素和抗生素以减少粘膜水肿和炎症反应，并用生理盐水冲洗气道 应用维生素C和
11、B1促进气管粘膜修复 气管狭窄者应采取手术治疗,三、 拔管后即刻或延迟性意外和并发症,1、喉痉挛 原因：血痰和呼吸道分泌物直接刺激引起 吸痰管直接对着喉头声门吸除痰和呼吸道分泌物时操作所致 麻醉过浅，气管导管在声门内直接刺激或拔管时气管导管内吸痰，吸引力过大，过强刺激气管内黏膜，致神经反射性使喉痉挛发生,预防,手术完毕，在患者未完全清醒、咽喉反射未完全恢复情况下彻底吸痰和分泌物，患者完全清醒、咽喉反射恢复又能在拔管后保持气道通畅时尽早拔管，以减少吸痰和导管刺激 拔管时以前常规将吸痰管置入气管导管内边吸引边拔管，但是这样容易引起喉痉挛。因此建议在拔管前1-2分钟前彻底吸干净分泌物，吸纯氧1-2分
12、钟后再拔管,处理,一旦发生喉痉挛则立即托起下颌，并应用面罩吸纯氧。轻度喉痉挛可自行解除，中度病例应用面罩加压人工呼吸，必要时给予肌松剂 若上述方法使用5分钟后未解除，病人缺氧程度加重，必须果断行环甲膜穿刺或造口置管加压呼吸或高频通气，然后行气管切开术 应用大剂量皮质激素和抗生素预防感染和喉水肿,2、误吸,原因：拔管时发生误吸的原因 呼吸道分泌物和血痰过多，拔管前未吸除干净，或颌面部口腔手术渗血较多时拔管发生误吸 拔管时麻醉仍较深，咽喉反射未完全恢复易发生胃内容物反流误吸 老年病例和小儿病人全麻后，咽喉反射恢复未健全到自卫反射程度，拔管时发生误吸,预防,待患者完全清醒且咽喉反射恢复到有自卫能力时
13、拔管 拔管时彻底吸除上呼吸道分泌物。胃肠手术应该在拔管前插入胃管，以减少胃内压力 拔管时和拔管后病人头颈和上身体位要低于病人整体15，并且头偏向一侧 处理 一旦发生误吸，必须行支气管纤维镜检查，清除分泌物和血痰及异物，并用生理盐水冲洗干净气道，冲洗中加入地塞米松，消炎和减轻水肿 若因误吸发生肺炎和呼吸道感染等情况，应行氧疗和呼吸支持治疗，并大剂量使用有效敏感抗生素和皮质激素，有效防止肺实变发生,3、咽喉疼痛,发生率5.7-40% 原因 多见于咽喉镜和气管导管造成黏膜上皮细胞剥脱，形成咽炎引起疼痛 喉镜片带入化学物质直接刺激引起疼痛 导管消毒后未用生理盐水冲洗处理，直接置入声门引起化学性的喉炎、
14、水肿、充血而喉痛,预防与处理,尽可能减少气管插管损伤，如置入咽喉镜要正确轻巧，显露声门时，喉镜片前段置于会厌根部轻轻将会厌撬起，勿暴力损伤咽部粘膜组织 咽喉镜消毒后应用生理盐水冲洗干净，并用消毒纱布擦干净后方可使用 插管时头头颈位安放好，并且动作轻柔 使用一次性气管导管 避免随导管带入化学物质及杂质 轻者一般多数于48-72小时内自愈，无后遗症 较严重者应用药物治疗，包括局部的咽喉含片或抗生素药液喷雾吸入治疗和全身治疗,4、喉或声门下水肿,常见原因为插管机械性损伤 插管前呼吸道有呼吸道感染或插管用具消毒不严 少数可能为药物过敏或输液过量所致,预防与处理,操作轻柔正确 呼吸道感染病例禁用插管全麻
15、，必要时插管前和麻醉中应用大剂量抗生素治疗 导管消毒严格并且用生理盐水清洗后插管 麻醉诱导时或麻醉维持时发现药物过敏及时抗过敏处理 注意输液量，尤其是小儿病例 地塞米松10-20mg静注，随后20-30mg每天静滴，直至水肿消失 同时应用抗生素和维生素C静滴，预防感染,5、喉部溃疡,多发生于声带后部，杓状软骨声带突部位，多见于双侧。此处上皮细胞菲薄，插管时导管尖端摩擦尤其是盲插，多次试插 原因 插管次数过多，反复试插导管或留置导管时间过长，如存留导管大于一周病例均会发生喉溃疡 颈过度后伸，术中头部位置改变过频，咽喉反射因麻醉和镇痛不全或表面麻醉不完善等 经口插管比经鼻插管容易发生溃疡，但是经鼻
16、盲探插管则多于经口插管 麻醉前有咽喉炎或插管时带入化学物质刺激喉部所致，该并发症可通过喉镜检查确诊,预防与处理,减少插管次数，遇气管插管困难时，尽可能调整头颈位置，导管尖端较好地对准声门口时或盲探时尽可能在呼吸气流声最强时试插管，以避免盲目滥插管，导致喉部粘膜损伤 围术期尽可能晚上表麻或者保持良好的麻醉状态，并固定头部，防止过度后仰，以减少吞咽活动 术前已有咽喉炎者禁止插管，导管应消毒后使用，不要带入消毒液至喉部 轻度一般可治愈 全身治疗：抗生素，皮质激素，维生素CB1、B2静滴 局部治疗若溃疡合并感染形成肉芽肿应在直接喉镜下切除，吸入抗生素药液雾化剂，保持声带绝对休息，便可治愈,6、气管炎症,一般是气管导管斜口摩擦气管前壁粘膜，造成粘膜损伤，症状为胸骨后不适感和咳嗽 细菌和化学物质包括胃液和消毒液带入气管内引起气管炎 预防：不使用劣质导管，导管进入声门口后仍需缓慢置入导管 插管用具消毒严格并使用生理盐水冲洗干净，最好使用一次性导管 插管时或围术期导管存留期间，应按压喉结部，防止内容物反流 处理： 应
