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1、阿奇霉素在临床中的应用,阿奇霉素概述,阿奇霉素（azithromycin）是第二代的大环内酯类抗生素，于1980年被发现，1981年推出。 阿奇霉素是在第二代红霉素结构修饰后得到的一种广谱抗生素。其抗菌谱比红霉素更广，对流感嗜血杆菌、链球菌的作用比红霉素强4倍。 对敏感革兰阳性菌、革兰阴性菌、衣原体、支原体等引起的呼吸、泌尿系统感染有很好的疗效。,阿奇霉素独特的结构式使得抗菌活性倍增,阿奇霉素 分子式：C38H72N2O12 分子量：785.0,红霉素 分子式 :C37H67NO13 分子量 733.93,阿奇霉素的药效学阿奇霉素抗菌活性强,阿奇霉素抗菌活性MIC 90,出色的药代动力学 保证
2、阿奇霉素在感染部位的有效分布,特殊的靶向释药： 吞噬细胞摄取靶向转移 感染部位药物释放，药物浓度增高,阿奇霉素组织内分布广泛，穿透性高 吸收后快速分布到组织中，维持高而稳定的组织浓度 组织内浓度可达同期血浓度10100倍,良好的组织渗透性和出色的半衰期 以感染为导向的“靶向”分布,阿奇霉素的药物清除,轻度肾功能不全者不需作剂量调整 （肌酐清除率40ml/分钟）,阿奇霉素的临床应用,首选治疗： 军团病、空肠弯曲杆菌肠炎、白喉带菌者、支原体肺炎和衣原体感染（沙眼、生殖系统、婴儿肺炎） 替代治疗： 耐青霉素的金葡菌感染 青霉素过敏者,阿奇霉素的临床应用,阿奇霉素抗菌谱广 覆盖临床常见致病菌及非典型致
3、病菌,阿奇霉素在成人科室的应用,阿奇霉素的临床应用,用法用量,本品治疗特定病原体引起的社区获得性肺炎时，推荐剂量为每日500mg，单次静脉内给药，至少2 日。静脉给药后需继以阿奇霉素口服序贯治疗，每日500mg，给药1次，静脉及口服共计疗程7-10 日。由静脉给药改为口服的时间应由医生根据临床疗效来判断。,序贯治疗：又称“转换治疗”，是20世纪80年代由美国和欧洲学者提出的一种新的治疗方法，指使用药物治疗疾病时，初期采用胃肠外给药（静脉注射）23天，待临床症状基本稳定、病情改善后，改为口服药物治疗。,阿奇霉素的配制,将5ml 的100mg/ml 阿奇霉素溶液加入生理盐水、5%糖水、10%糖水或
4、平衡液等任何一种溶液中，溶液的量应适当，制备成1.0-2.0mg/ml 的阿奇霉素溶液。 最终输液浓度（mg/Ml） 稀释液的量（ml） 1.0mg/ml 500ml 2.0mg/ml 250ml,阿奇霉素在儿科应用的注意事项,儿童输液临床常常应用1.0mg/ml的浓度，输液时间大于1小时 主要是因为高浓度（2.0mg/ml）的液体对患病儿童的血管刺激性较大，输液反应增加，儿童不易耐受,阿奇霉素的不良反应,在社区获得性肺炎的研究中，成年患者接受希舒美静脉/口服制剂治疗后最常见的不良反应为胃肠道反应，其中腹泻（4.3%），恶心（3.9%），腹痛（2.7%），呕吐（1.4%）。约12%的患者发生与
5、静脉注射相关的不良反应，最常见者为注射部位疼痛（6.5%）和局部炎症反应（3.1%）。,阿奇霉素是儿科感染安全的用药选择,张春红,徐凤玲.注射用阿奇霉素对儿童的安全性和不良反应回顾性分析.中国医院药学杂志,2010,30(9):803805,一项病例数为12936例的大型回顾性分析显示：注射用阿奇霉素对儿童安全,注： 1.儿童年龄分布在016岁之间 2.该回顾性分析包含所有的阿奇霉素注射剂品牌 3.百裕阿奇霉素杂质更少，质量更优，应用更安全,警惕阿奇霉素存在心血管风险,美国FDA 于2013 年3 月12 日发布公告，如何更加合理用好阿奇霉素，以避免致命性心律失常的风险？对此，美国食品药品管理
6、局（FDA）提出了如下建议： 1. 确诊的QT间期延长，先天性长QT间期综合征，尖端扭转型室速病史，心动过缓，或失代偿性心力衰竭不能使用。 2. 患者处于促心律失常状态，例如未纠正的低钾血症、低镁血症患者不能使用。,警惕阿奇霉素存在心血管风险,3. 正在使用延长QT间期药物的患者，比如A型（丙吡胺、奎尼丁、双氢奎尼丁）和型（胺碘酮、多非利特、伊布利特、索他洛尔）抗心律失常药物；抗精神病药物；抗抑郁药物；氟喹诺酮类药物（如莫西沙星、左氧氟沙星）；其他药物（西沙比利、咪唑斯汀）治疗的患者不能使用。 4. 老年心脏病患者对影响QT间期的药物更为敏感，所以不能使用。 美国FDA同时建议对于存在上述情况
7、的患者，应更换其他抗生素治疗，在选择替代药物时应考虑：喹诺酮类药物与其它大环内酯类药物同样存在QT间期延长的副作用。,2014年8月，发表在BMJ的一项基于人群的丹麦研究显示，相同感染的患者使用克林霉素治疗期间与青霉素V相比心脏性死亡风险增加，特别是女性患者。每100万使用克林霉素治疗的患者发生心脏性死亡的病例多出37例（95% CI 490）。 2015年11月，发表在J Am Coll Cardiol的一项荟萃分析表明，大环内酯类抗生素增加心脏性猝死或室性快速型心律失常和心血管死亡风险，但不增加全因死亡率。 2016年4月，发表在CMAJ的一项研究显示，老年患者使用大环内酯类抗生素并不会增
8、加室性心律失常风险。,Trac M H, Mcarthur E, Jandoc R, et al. Macrolide antibiotics and the risk of ventricular arrhythmia in older adults.J. Canadian Medical Association Journal, 2016. Apr 19; 188(7): E120-9.,Q 如何判断阿奇霉素用药疗程？,时间-血浆浓度变化曲线,传统抗生素的药代动力学,Amsden GW et al. In: Mandell GL, Bennett JE, Dolin R, eds. Pri
9、nciples and Practice of Infectious Diseases. 5th ed. Philadelphia, Pa: Churchill Livingstone; 2000:253-261.Reproduced with permission. Permission conveyed through Copyright Clearance Center, Inc.,阿奇霉素 药代动力学,Foulds G et al. J Antimicrob Chemother. 1990;25(suppl A):73-82.,血清浓度-时间曲线（成人单剂500mg口服）,Foulds
10、 G et al. J Antimicrob Chemother. 1990;25(suppl):73-82.,和传统抗生素不同，单剂500mg口服3天后血清仍然能测到药物浓度。,健康志愿者口服每日500mg，联服3天或第一天服用500mg，第2到5天服用250mg后的平均血清药物浓度,阿奇霉素与-内酰胺类、传统大环内酯类和喹诺酮类不同，其体内分布容积更大，能从血清中迅速而广泛地进入细胞内室，在细胞、组织和血清房室之间形成一个动态平衡，并主要进入组织细胞内室，对于发挥其卓越的抗微生物活性具有重要意义,独特的房室模型 ,优化体内分布,a:首次给药后24小时标本 b:首次给药后1012小时标本 c
11、:首次给药250mg，bid，q12h d:单次给药500mg后19小时,健康成人口服 阿奇霉素 500mg后的组织浓度,Foulds G et al. J Antimicrob Chemother. 1993;31(suppl):39-50.,阿奇霉素 500mg单剂给药后4天，各组织中浓度,Krohn K: Eur J Clin Microbiol Infect Dis 1991;10:864-868 Foulds G: Eur j Clin Microbiol Infect Dis 1991;10:868-871,内酰胺类和阿奇霉素的组织穿透性（组织/血清比例）,Foulds G et
12、al. J Antimicrob Chemother. 1993;31(suppl):39-50. Omnicef package insert. North Chicago, Ill: Abbott Laboratories; 2000.,结论,1.阿奇霉素在临床中采用“用3停4”，不仅有利于减少医疗资源浪费，也有利于降低药物的耐药性。 对阿奇霉素组织浓度和组织半减期的分析为每日给药1次、疗程5天的方案(第1天500mg，第25天250mg)治疗常见感染提供了药物动力学的理论基础。 采用这种方案在最后1次给药后5天或更长的时间内，预期许多组织中药物浓度将大于2mg/kg，明显高于常见致病菌的MIC90 。,
