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1、甲状腺癌外科治疗的进展 Henning Dralle 德国哈雷大学医院外科 默克雪兰诺甲状腺论坛, 成都, 中国, April 20, 2013,2/57 HD,背景,甲状腺癌外科治疗的进展,3/57 HD,4/57 HD,5/57 HD,低危分化型甲状腺癌,?,“因此，针对cNO PTC患者 进行预防性中央区淋巴结清扫的前瞻性随机对照试验目前尚不可行”,Carling et al., Thyroid 2012; 22: 237 244,6/57 HD,PTC患者中进行预防性中央区淋巴结清扫后肿瘤的结局,Metaanalysis: Roh et al. 2007; Sywak et al. 2
2、006; Bardet et al. 2008; Gemsenjger et al. 2003; Wada et al. 2003 Zetoune et al., ASO 2010; 17: 3287 - 3293,7/57 HD,临床淋巴结阴性PTC患者甲状腺全切对 甲状腺全切加中央区淋巴结清扫和RIA后 肿瘤的结局,Moreno et al., Thyroid 2012; 22: 347 - 55,8/57 HD,*/* ns */* p 0.001 Hypopara transient: Calcium i.s. POD 1 - 3: 2.0 mM Hypopara permanent:
3、 Calcium and Vit D substitution at 6 m postop Postop larnygoscopy was routinely performed,在临床淋巴结阴性PTC患者中 甲状腺全切对甲状腺全切加中央区淋巴结清扫后的手术并发症,Giordano et al. Thyroid 2012; 22: 911 - 917,9/57 HD,10/57 HD,微小侵犯滤泡状癌(MIFTC),11/57 HD,无病生存率 肿瘤特异生存率,Asari et al., Ann Surg 2009; 249: 1023 - 1031,合并或不合并血管侵犯的微小侵犯FTC,ON
4、eill et al., ESJO 2011; 37: 181 185,KaplanMeier生存曲线对比了不同肿瘤类型的无病生存率，组1（蓝色）为不合并血管侵犯的微小侵犯肿瘤，组2（绿色）为合并血管侵犯的微小侵犯肿瘤，组3（褐色）为广泛侵犯的肿瘤， p = 0.007,12/57 HD,*both pts 45 y, and presented initially with symptomatic met Histology included examination of a minimum of 10 tissue blocks ONeill et al., ESJO 2011; 37:
5、181 185,MIFTC中原发肿瘤病灶的 大小、包膜和血管侵犯,13/57 HD,14/57 HD,15/57 HD,甲状腺癌中淋巴结播散的模式,甲状腺癌的淋巴结播散是通过静脉回流，这与颈部表皮肿瘤的播散途径不同。 甲状腺上极的PTC和MTC在1/3的病例中不向中央区淋巴结转移；它们淋巴结转移的第一站是上颈外侧淋巴结。 甲状腺中下极的PTC和MTC容易转移至中央区、颈侧区和上纵隔的淋巴结。,16/57 HD,Rubin and Hansen, TNM Staging Atlas, 2008,甲状腺癌的局部播散的部位,17/57 HD,甲状腺癌局部转移淋巴结的分区,C1a,C3,C2,C1b,
6、C4b,C4a,LTL,RTL,C1b,C1a,左头臂静脉水平,C4b,C4a,Dralle et al., Surg Today 1994; 24: 112 - 121,局部淋巴结转移靠外侧的特殊区域,19/38 HD,1,2,3,4,CB *070562 Redo 141011,右咽旁淋巴结转移,20/57 HD,右咽旁淋巴结转移,21/57 HD,MH *080239 Redo 180213,右咽旁淋巴结转移,22/57 HD,MH *080239 Redo 180213,KZ *110844 Redo 160212,右腔静脉旁上纵隔,23/57 HD,JW *300964 Redo 0
7、90211,左主动脉旁淋巴结转移,24/57 HD,有中央区淋巴结转移的PTC患者 颈外侧淋巴结的受累情况,Machens et al., Surgery 2009; 145: 176 - 81,25/57 HD,Machens et al., JCEM 2010; 95: 2655 2263,根据术前降钙素水平不同甲状腺髓样癌颈外侧淋巴结的受累情况, 20 pg/ml 仅甲状腺受累,20 200 pg/ml 中央区+同侧颈外侧,200 500 pg/ml 中央区+双侧颈外侧, 500 pg/ml 中央区、双侧颈外侧、纵膈和远处,26/71 HD,27/57 HD,* Spiro 1990;
8、Kupferman 2004; Roh 2008; Lorenz 2010 * Schuller 1983; van Wilgen 2004; McGarvey 2011,29/57 HD,30/57 HD,31/57 HD,甲状腺癌中呼吸消化道(ADT)的侵犯,呼吸消化道侵犯很罕见 ( 4 %), 但是却占了死亡病例的大约1/3。大多数手术病例( 70 %) 是第一次手术未完全切除病灶后的再次手术。 临床上，呼吸消化道侵犯通常发生在老年同时肿瘤类型为预后不佳的类型的患者中，可能合并局部和远处的转移。 呼吸消化道侵犯患者的手术需要多科合作并且经验丰富的团队。,32/57 HD,呼吸消化道侵犯的
9、治疗选择,* n = 190 Brauckhoff et al., Surgery 2010; 148: 1257 1266,33/57 HD,根据甲状腺癌呼吸消化道侵犯的水平和程度来 决定切除和重建的类型,1型：窗式切除 喉部环状软骨，单侧，长度 2 cm, 周径的 :窗式切除，胸锁乳突肌瓣,2型：窗式切除 气管，单侧，长度 2 cm, 周径的 :窗式切除，胸锁乳突肌瓣,Dralle et al. 2005; In: Clark et al. Textbook of Endocrine Surgery, 2nd Edition, 318 333 Dralle et al. 2011; In:
10、 Oertli, Udelsman, Surgery of the thyroid and parathyroid glands, 2nd Edition (in prep.),34/57 HD,窗式切除 (1型，2型),Dralle et al. 2011; In: Oertli, Udelsman, Surgery of the thyroid and parathyroid glands, 2nd Edition (in prep.),35/57 HD,根据甲状腺癌呼吸消化道侵犯的水平和程度 来决定切除和重建的类型,3型：袖式切除 喉部环状软骨，单侧，长度 2 cm, 周径的；斜袖式切除
11、， 一期吻合，胸锁乳突肌瓣,4型：袖式切除 气管，单侧或双侧，长度 2 cm, 周径的 ； 袖式切除， 一期吻合，胸锁乳突肌瓣,Dralle et al. 2005; In: Clark et al. Textbook of Endocrine Surgery, 2nd Edition, 318 333 Dralle et al. 2011; In: Oertli, Udelsman, Surgery of the thyroid and parathyroid glands, 2nd Edition (in prep.),36/57 HD,袖切除(类型3、4),Dralle et al. 2
12、011; In: Oertli, Udelsman, Surgery of the thyroid and parathyroid glands, 2nd Edition (in prep.),37/57 HD,根据甲状腺癌呼吸消化道侵犯的水平和程度来 决定切除和重建的类型,5型：喉切除术Type 5: 喉部环状软骨，双侧： 喉切除术，永久气管造瘘,6型：颈部去脏器术 喉部环状软骨，双侧加上下咽部/食管： 颈部去脏器术，气管造瘘，游离空肠移植,Dralle et al. 2005; In: Clark et al. Textbook of Endocrine Surgery, 2nd Edit
13、ion, 318 333 Dralle et al. 2011; In: Oertli, Udelsman, Surgery of the thyroid and parathyroid glands, 2nd Edition (in prep.),38/57 HD,喉切除术 (5型),Dralle et al. 2011; In: Oertli, Udelsman, Surgery of the thyroid and parathyroid glands, 2nd Edition (in prep.),39/57 HD,颈部去脏器术 (6型),Dralle et al. 2011; In:
14、 Oertli, Udelsman, Surgery of the thyroid and parathyroid glands, 2nd Edition (in prep.),40/57 HD,气管和食管联合窗式切除,Dralle et al. 2011; In: Oertli, Udelsman, Surgery of the thyroid and parathyroid glands, 2nd Edition (in prep.),41/57 HD,174例呼吸消化道侵犯的甲状腺癌手术后的疾病特异性生存率,Brauckhoff et al., Surgery 2010; 148: 12
15、57 1266 Brauckhoff, Dralle, Chirurg 2011; 82: 134 140,42/57 HD,甲状腺癌中的呼吸消化道侵犯,43/57 HD,44/57 HD,45/57 HD,遗传性甲状腺髓样癌无症状的基因携带者的预防性手术,46/57 HD,甲状腺髓样癌原发肿瘤大小 对预后的影响,Machens and Dralle, JCEM 2012; 97: 1547 1553,47/57 HD,我们如何确定遗传性甲状腺髓样癌从C细胞增生发展为N0和N1期?,48/57 HD,基因类型和年龄是否对确定 预防性手术时机有帮助?,Machens et al., Ann Su
16、rg 2009; 250: 305 310,49/57 HD,在遗传性甲状腺髓样癌的无症状基因携带者中，基础降钙素水平是个体化确定预防性手术时机和范围的最佳方法,Machens et al., Ann Surg 2009; 250: 305 - 310,50/57 HD,51/57 HD,在无症状基因携带者中基础降钙素水平是个体化确定预防性手术时机和范围的最佳方法:,预防性甲状腺切除的外科解剖：胸腺,52/57 HD,预防性甲状腺切除的外科解剖： 喉返神经,MEN 2B FMTC / MEN 2A,53/57 HD,预防性甲状腺切除的外科解剖： 喉返神经,54/57 HD,55/57 HD,遗传性甲状腺髓样癌的无症状基因携带者的预防性手术,甲状腺癌手术治疗的进展,56/57 HD,甲状腺癌手术治疗的进展,57/57 HD,
