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1、颅脑创伤及指南,杨 晓 主治医师 硕 士,2,1、急性颅脑创伤的手术规范-2008，江基尧，中华神经外科学杂志 2、急性颅脑创伤手术指南解读-2008，刘佰运、江基尧、张赛， 中华神经外科学杂志 3、中国颅脑创伤外科手术指南-2009，中华神经外科学杂志 4、自发性脑出血治疗指南-2010，美国，国际脑血管病杂志 5、解读自发性脑出血诊疗指南-2011，中华神经外科学杂志 6、动脉瘤性蛛网膜下腔出血处理指南-2012，美国，2013，欧洲 7、神经外科学教程第二版-2014，泸州医学院 8、急性颅脑损伤患者外科手术微创策略PPT-2014，江基尧,3,威远县人民医院,急性颅脑创伤病人外科手术治
2、疗的指征、时机和方法存在争议。鉴于外科手术无法进行双盲临床对照研究和伦理学问题，至今尚无有关颅脑创伤病人外科手术疗效的一级循证医学证据。,4,解剖,皮肤 皮下组织 帽状腱膜 腱膜下层 骨膜 颅骨 硬脑膜 蛛网膜 软脑膜 脑皮质 脑白质 脑室,5,一、头皮损伤,甚至72小时也可一期清创缝合,6,头皮裂伤、异物、凹陷骨折、ct值？,CT:2842,7,威远县人民医院,8,威远县人民医院,9,二、颅骨骨折：,10,指南一,中国颅脑创伤外科手术指南-2009，中华神经外科学杂志 深、大、压、开、美,11,病例（一）,Pre-OP,Post-OP,12,颅底骨折,诊断？ 治疗？,13,14,临床三大体征
3、,15,16,颅底骨折-治疗,十二字方针：患侧卧，不堵漏，防感染，忌腰穿,17,病例,18,三、脑伤分类,1、原发性、继发性 2、时间：特急、急、亚急、慢性 3、开放性、闭合性 4、轻、中、重,19,威远县人民医院,20,四、硬膜外血肿、硬膜下血肿,21,指南二-硬膜外血肿,22,病例（二）：右侧颞部硬膜外血肿，约7.8cm*2.3cm*6.5cm,Post-OP,Pre-OP 伤后6h,Pre-OP 伤后1h,23,病例（二）：左侧额部硬膜外血肿,Pre-OP 伤后2h,Pre-OP 伤后1h,24,威远县人民医院,Post-OP,25,指南三-急性硬膜下血肿,26,病例（三）：急性硬膜下出
4、血,Pre-OP,Post-OP,27,指南四：慢性硬膜下血肿,28,病例（四）：双侧慢性硬膜下出血,Pre-OP,First-OP,Sec-OP,三个一,29,亚急性硬膜下血肿,Pre-OP 伤后4天,Pre-OP 伤后14天,30,Post-OP,31,五、脑挫裂伤、脑内血肿 指南五,32,病例五,Pre-OP 伤后0.5h,Pre-OP 伤后3.5h,33,Post-OP,34,六、后颅窝血肿 指南六,35,病例,Pre-OP,Post-OP,36,指南七：颅骨修补,37,病例：颅骨修补,Pre-OP,Post-OP,38,急性颅脑损伤病人的手术指征几个原则 急性颅脑损伤患者外科手术微创
5、策略 -江基尧，2014年,39,原则一：准确评估伤情和意识变化,1、尤其重要的是伤后早期（72小时）动态意识变化； 2、对于进行性意识障碍、局灶性脑挫裂伤或珠血、 有明显占位效应， 尽管无明显颅内血肿的病人也 应该行去骨瓣减压手术； 3、对于意识清晰、无进行性意识改变，尽管存在一定容积颅内血肿、但无明显占位效应的病人（特别是老年脑萎缩患者），则应该选择保守治疗；,40,原则二：动态准确观察瞳孔变化十分重要,1、凡是急性颅脑损伤、颅内高压变化，发生脑疝之前，一定有瞳孔改变； 2、颅脑伤手术应该在脑疝发生前进行； 3、排除原发性动眼神经损伤和癫痫发作，结合意识和CT判断。,41,原则三：动态CT
6、扫描是判断伤情最有说服力的客观依据,1、动态CT扫描能及时发现迟发性颅内血肿、中线偏移和脑基底池改变等，为临床医师决定是否手术提供重要依据； 2、值得指出的是临床医师应该根据病人动态意识变化、瞳孔变化、CT扫描的结果，加以综合判断分析决定手术指征和手术时机。,42,关于复查时机-动态CT扫描,急性颅脑损伤后进展性出血性损伤极高危因素分析及定时复查CT时间探讨 -2011年，中华神经医学杂志,“国内学者认为对于伤后2 h内行头颅CT检查发现存在颅骨骨折或颅内出血性病变的患者，即使病情无特殊变化，也应常规46 h后再次复查CT 国外学者也认为有颅内出血表现者，尤其是有极高危因素存在者，应该在首次头
7、颅CT扫描后的48 h内复查CT，最迟不超过12 h。”,43,神经系统占位病变,44,占位一：颞叶胶质瘤，老年女性。,反复头昏、头痛1+月,45,46,47,48,病理诊断：（右颞叶肿块）考虑多形性胶质母细胞瘤（WHO分类4级）,49,占位二：小脑蚓部肿瘤、脑积水，女，16岁,头痛呕吐1+月； 四肢乏力， 平衡功能障碍 指鼻试验（+） 闭目难立（+）,50,51,52,切口：枕下后正中入路,53,术后,54,病检,55,术后2月,56,占位三：左侧颅眶沟通性占位,主 诉:左侧视力障碍3月，眼球突出1月,57,MRI,58,59,（右额硬膜外占位组织）镜下见胆固醇结晶、泡沫细胞、大量多核巨细胞
8、，伴出血、含铁血黄素沉积及淋巴细胞浸润，结合病史考虑外伤后所致。,POST-OP,60,占位四： 椎管肿瘤,中年男性，右侧下肢上行麻痹伴乏力1年多，左足麻木10多天。,61,62,63,术后,64,65,术后,病检：（胸8椎管内）考虑软骨源性肿瘤（建议上级医院会诊）,66,转走患者之一：自发性蛛网膜下腔出血 - 颅内动脉瘤,诊断两种方式： 治疗两种方式：,67,病例,68,病例,69,转走患者之二：动静脉畸形？,70,转走患者之三：垂体瘤瘤卒中,突发头痛10小时入院。查体：双颞侧偏盲,71,转走患者之四：胶质瘤？转移瘤?,言语不利，右侧肢体麻木无力约20天,72,73,术后,74,术后,75,术后,慢支炎、肺气肿CT表现； 左下肺见一稍高密度斑块影，直径约2.0cm，边缘毛糙； 纵隔内多发肿大淋巴结，局部融合， 心影增大，心包少量积液； 双侧少量胸水。,76,广告,77,题外：考研的好处,1、找钱 每年国家发6000元；国家奖学金 奖学金40%，一等奖10000元， 二等奖 8000元，三等奖6000元 专业学位+规培：第一年2500元/月的补助， 第二年3000元/月/人 第三年4000元/月+30%奖金 安家费 2、进职称方便、提前 3、学习一技之长 4、规培,78,感谢！,
