《2013.4.11护理文书书写基本要求和格式》由会员分享，可在线阅读，更多相关《2013.4.11护理文书书写基本要求和格式（85页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、中医护理文书书写 2013.4.11,护理文书书写的要求，应客观、真 实、准确、及时、完整。严禁任何 人涂改、伪造、隐瞒、销毁护理文 书等资料。,护理文书包括： 体温单、医嘱单、病程记录中的手术清点记录和病重（病危）患者护理记录等属于医疗机构应患者要求可以复印或者复制的病历资料。,体温单,体温单用于记录患者体温、脉搏、呼吸及其他情况，内容包括患者姓名、科室、入院日期、住院病历号（或病案号）、日期、手术后天数、体温、脉博、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院周数等。主要由护士填写，住院期间体温单排列在病历最前面。,体温单的书写要求,体温单的眉栏项目、日期及页数均用蓝黑笔填写。各楣栏项目应填
2、写齐全，字迹清晰。,体温单,体温单的书写要求,体温单的书写要求,在体温单4042之间的相应格内用红色笔（碳素笔） 纵式填写入院、分娩、手术、转入、出院、死亡等项目。除手术不再写具体时间外，其余均按24小时制，精确到分钟。转入时间由转入科室填写，死亡时间应当以“死亡于X时X分”的方式表述。“手术”应填写在患者去手术室的时间格内。,体温单的每页第1日应填写年、月、日，其余6天只填日。如在本页当中跨越月或年度，则应填写月、日或年、月、日。 体温单34以下各栏目，用蓝黑笔填写。,体温单,体温单的书写要求,体温单的书写要求,新入、转入的病人，入科时间要有体温、脉搏、呼吸、血压、体重，3岁以下小儿只测心率
3、、体温、体重。,手术后日数连续填写14天，如在14天内又做手术，则第二次手术日数作为分子，第一次手术日数作为分母填写。例：第一次手术1天又做第二次手术即写1（2），1/2，2/3，3/414/15，连续写至末次手术的第14天（含转科的病人）。,体温单,体温单的书写要求,体温单的书写要求,患者因做特殊检查或其他原因而未测量体温、脉搏、呼吸时，应补试并填入体温单相应栏内。患者如特殊情况必须外出者，须经医师批准书写医嘱并记录在交接班报告上。其外出时间，护士不测试和绘制体温、脉搏、呼吸等，返院后的体温、脉搏与外出前不相连。,体温单,体温单的书写要求,体温单的书写要求,体温在35（含35）以下者，可在3
4、5横 线下用蓝黑笔写上“不升”两字，不与下次测试的体温、脉搏相连。,体温单,体温曲线用碳素墨水笔绘制，以“”表示腋温，以“”表示肛温。,体温的记录,常规体温每日15:00测试1次。新入院、转入病人即时测量体温、脉搏、呼吸1次，其后体温正常者改常规测试。危重、病重、特护患者体温若无特殊变化时至少每日测4次。 当日手术患者7:00、19:00各加试1次；手术后3天内每天常规测试2次（7:00、15:00）。,发热患者体温37.5，每4小时测试1次。如患者体温在38以下者，23:00和3:00酌情免试。体温正常后连测3次，再改常规测试。,体温39，要有降温符号，如患者高热经多次采取降温措施后仍持续不
5、降，受体温单记录空间的限制，需将体温单变化情况记录在体温记录本中。,体温单,体温、脉搏、呼吸、大便等的记录,体温的记录,降温后的体温是以红圈“”表示，再用红色笔画虚线连接降温前体温，下次所试体温应与降温前体温相连。,体温单,复试：体温骤然上升1.5或突然下降 2，均应重复测试，无误者在原体温符号右上方用红色碳素写上 “” 。,体温、脉搏、呼吸、大便等的记录,体温的记录,体温单,脉搏的记录 脉搏以红色碳素笔绘制，用红点“ ”表示，连接曲线用红色笔绘制。 脉搏如与体温相遇时，在体温标志外画一红圈。如“ ”、“”、“”。,体温、脉搏、呼吸、大便等的记录,短绌脉的测试为二人同时进行，一人用听诊器听心率
6、，一人测脉搏。心率以红圈“ ”表示，脉搏以红点“ ”表示，并以红线分别将“ ”与“ ”连接。在心率和脉搏两曲线之间用红色笔画斜线构成图像。脉搏超过192次时，除在此处绘制外需用红色笔注明实际次数 。,体温单,呼吸的记录 呼吸的绘制以数字表示，相邻的两次呼吸数用蓝黑水笔，上下错开填写在“呼吸数”项的相应时间纵列内。,体温、脉搏、呼吸、大便等的记录,第1次呼吸应当记录在上方。使用呼吸机患者的呼吸以R表示，在“呼吸数”项的相应时间纵列内上下错开，用蓝黑笔画R ，不写次数。,大便的记录 应在15:00 测试体温时询问患者24小时内大便次数，并用蓝黑水笔填写在大便次数栏内。（如在15:00 以后入院者当
7、日可不记录大便次数）。 大便失禁者，用“*”表示，用“ ”表示人工肛门。,体温单,体温、脉搏、呼吸、大便等的记录,3天以内无大便者，结合临床酌情处理。处理后大便次数记录于体温单内。 灌肠后大便次数写n/E，无大便写0/E；灌肠1次排便2次写2/E；11/E表示自行排便一次，灌肠后又排便一次 。,出量（尿量、痰量、引流量、呕吐量）、入量记录 按医嘱及病情需要，用蓝黑笔如实填写24小时总量。,体温单,其他内容记录,血压、体重的记录 ， 血压、体重应当按医嘱或者护理常规测量并记录，每周至少1次。入院当天应有血压、体重的记录。手术当日应在术前常规测试血压1次，并记录于体温单相应栏内，入院时因病情不能测
8、体重时，用“平车”、住院期间病情不能测体重时用“卧床”表示。,病重（病危）患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对病重、病危患者住院期间护理过程的客观记录。,病重（病危）患者护理记录,用蓝黑水笔记录，规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。 书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录，具体到分钟。,病重（病危）患者护理记录,病历书写过程中出现错字时，应当用同色笔双横线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并在其上方注明修改时间、修改人签全名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或
9、去除原来的字迹。页内错字超过5个或3处需重写。,病重（病危）患者护理记录,病重（病危）患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。 实习人员、进修人员、试用期人员书写的病历，需有合法执业的护理人员审阅、修改并签名，进修人员需经护理部批准后方能独立书写病历。,病重（病危）患者护理记录,详细记录出入量 食物含水量和每次饮水量应及时准确记录实入量。 输液及输血：准确记录相应时间液体（成组治疗药物记录）、血液输入量。 出量：包括尿量、呕吐量、大便、各种引流量等，除记录液量外，还需将颜色、性质记录于病情栏内。,病重（病危）患者护理记录,详细记录出入量（危重病人均需，可酌情） 根据排班情况每班小结出入量，
10、大夜班护士每24小时总结一次（7：00），并记录在体温单的相应栏内。 各班出入量小结在总量数据下面画一条红线标识；24小时总结的出入量在数据下面用红双线标识。,病重（病危）患者护理记录,详细记录体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征，记录时间应具体到分钟，一般情况下至少每4小时记录1次,其中体温若无特殊变化时至少每日测量4次。（23：00和3：00可酌情免试）。,病重（病危）患者护理记录,病情栏内客观记录患者病情观察、护理措施和效果等。记录时间应当具体到分钟。手术患者还应记录麻醉方式、手术名称、患者返回病室时间、伤口情况、引流情况等。,病重（病危）患者护理记录,根据患者情况决定记录频次，病情变化随时
11、 记录，病情稳定后每班至少记录1次。,病重（病危）患者护理记录,护理日夜交接班报告用于记录护士在值班期间病房情况及患者的病情动态，以便于接班护士全面掌握、了解病房和患者情况、注意事项及应有的准备工作。,护理日夜交接班报告,白班用蓝黑水笔填写，夜间用红色笔填写。内容全面、真实、简明扼要、重点突出。 楣栏项目包括当日住院患者总数、出院、入院、手术、备术、分娩、病危、病重、抢救、死亡、一级护理等患者数。 书写顺序：出科（出院、转出、死亡）、入科（入院、转入）、病重（病危）、当日手术患者、病情变化患者、次日手术及特殊治疗检查患者、外出请假及其他有特殊情况的患者。,护理日夜交接班报告,书写要求出科患者：
12、记录床号、姓名、诊断、转归。 出院：床号、姓名、诊断、转归 、住院天数。 转出：床号、姓名、诊断、于 时分转至 科。 死亡：床号、姓名、诊断、死亡，内容详见危重患者护理记录。 最后一个写完后下面空两行。,护理日夜交接班报告,入院患者及转入患者：记录床号、姓名、诊断及重点交接内容。其重点内容为主诉、现病史、主要检查、阳性体征、主要病情、护理要点（管道情况、皮肤完整性、异常心理及其护理安全隐患等）、后续治疗及观察。,护理日夜交接班报告,左侧栏内各班填写要求：用蓝黑水笔书写，第一行写床号、姓名，第二行写中医诊断，第三行写西医诊断，无中医病名者只写西医诊断。第四行用红笔注明“新入”或 “转入”、“手术
13、”等，居中填写。,护理日夜交接班报告,右侧栏内各班填写要求：描述病情变化及施护措施要突出中医特色，语言简练，应用恰当。交班内容要有连贯性，夜班报告除病情外应交代患者睡眠情况。正文首行空两格，病人与病人之间空一行。各班栏内首先报告T、P、R、BP及时间，其时间填写在后面与纵行并齐，不空格。,护理日夜交接班报告,病重（病危）患者：记录床号、姓名、诊断。病情变化等记录在病重（病危）患者护理记录单上。,护理日夜交接班报告,病重（病危）患者：记录床号、姓名、诊断。病情变化等记录在病重（病危）患者护理记录单上。,护理日夜交接班报告,除以下情况外，两病人之间均为空两行。 出院病人之间逐行书写，无需空行。 病
14、危/重病人无特殊记录内容者，之间无需空行。,护理日夜交接班报告,交接班本书写格式,新入病人或转入患者：性别、 年龄、入院时间、入院方式、 主要病情、既往史、过敏史、 特殊检查和注意事项。,护理日夜交接班报告,交接班本书写格式,病情变化的患者：应报告生命体征、主要病情变化、临床表现、舌脉情况、二便情况、处理治疗情况、施护要点、下一班次护理观察要点和后续治疗等。,护理日夜交接班报告,病情变化患者记录： 原因（患者于时出现）； 处理措施（给氧、吸痰、物理降温等）；结果（有无改善）； 下一班观察护理要点：如注意胸闷、体温、腹痛等。,交接班本书写格式,护理日夜交接班报告,当日手术患者：记录去手术室时间、
15、麻醉方式、手术名称、回病房的时间、患者生命体征、一般情况、清醒时间、主要治疗、伤口有无渗血、各种引流情况、是否自行排尿排气及延续的治疗等。,护理日夜交接班报告,次日手术的患者：记录术前准备情况、情志变化情况、术前用药、交待下一班次观察要点及相关术前准备情况等。,护理日夜交接班报告,特殊治疗检查的患者：记录所做治疗的名称、护理观察要点及注意事项。 特殊检查的患者：记录检查项目、时间、检查前准备及观察要点等。,护理日夜交接班报告,外出请假的患者：记录去向、请假时间、医生意见、告知内容等。 其他：患者有其他特殊及异常情况时要注意严格交接班，如情绪或行为异常、跌倒、摔伤等不良事件等。,护理日夜交接班报
16、告,书写要求： 1、书写完毕，白班在当班报告首页写年、月、日，各班于页未签全名。 2、记录时间均采取24小时制，精确到分钟。 3、护理日夜交接班报告至少在科室保存1年，不纳入病案保存。,护理日夜交接班报告,医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。,医嘱的处理要求,医嘱由医师直接书写在医嘱单上或输入微机，护士不得转抄转录。,医嘱的处理要求,长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、护士签名。临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行者签名等。,医嘱的处理要求,医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色笔标注“取消”字样并签名。,医嘱的处理要求,一般情况下，医师不得下达口头
