《抗菌药物在儿科的合理应用123》由会员分享，可在线阅读，更多相关《抗菌药物在儿科的合理应用123（56页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、抗菌药物在儿科的合理应用,扎囊县人民医院,自 我 介 绍,本科学历，质管科科长，门诊部主任，行政后勤党支部书记，儿科副主任医师。株洲市医学会医疗事故鉴定专家库成员。手足口病株洲市级定点（指导）医院医疗救治专家组成员。株洲市计划生育技术服务专家委员会成员。首批株洲市知名中青年专家库成员。从事儿科临床工作20多年，积累了丰富的临床经验，擅长儿科疾病的诊治，尤其呼吸系统、消化系统疾病及新生儿疾病的诊疗有专长，先后有十余篇论文在省级以上刊物发表，一项科研项目获省市科技进步奖 。,内 容,1.前言 2.根据小儿不同阶段的生理、病理特征合理选用抗菌药物 3.根据病原菌合理选用抗菌药物 4.按作用机理合理选
2、用抗生素 5.儿童抗菌药物不合理使用的现象分析 6.典型案例 7.儿科常用药物剂量 8.本院抗生素使用情况 9.总结,1.前 言,小儿在体格和器官功能等方面都处于不断发育的时期,与成年人具有许多不同的生理解剖特点,其新陈代谢旺盛,循环时间短,对药物排泄较快。但肝、肾功能、中枢神经系统及某些酶系统尚未发育成熟,且幼儿病情多变,用药不当可导致不良反应的发生或中毒。因此,小儿用药必须慎重、准确、针对性强,做到安全、合理用药。,2.根据小儿不同阶段的生理、 病理特征合理选用抗菌药物,2.1体液分布的影响 新生儿总体液量占体重的80%,水溶性药物在细胞外液稀释后浓度降低,排出也较慢。早产儿的卡那霉素分布
3、容积较成熟儿小,因而血药峰浓度较成熟儿高,因此早产儿和新生儿更容易造成卡那霉素中毒,对听神经和肾功能造成更严重的影响。,2.根据小儿不同阶段的生理、病理特征合理选用抗菌药物,2.2酶的影响 新生儿肝脏酶系统发育尚不成熟和完备,延长了药物的半衰期,加大了药物的血药浓度及毒性作用。如氯霉素在体内可与肝内葡萄糖醛酸酶结合后排出,但新生儿和婴幼儿肝脏葡萄糖醛酸含量少,使体内呈游离态的氯霉素较多而导致氯霉素积蓄中毒,可引起灰婴综合症,甚至导致循环衰竭而死亡。,2.根据小儿不同阶段的生理、 病理特征合理选用抗菌药物,2.2酶的影响 新霉素也有抑制葡萄糖醛酸转移酶的作用而引起高胆红素血症;磺胺类药物也可使葡
4、萄糖醛酸酶缺乏的新生儿出现溶血,由于磺胺类与血浆白蛋白结合,置换出胆红素,可导致游离胆红素增加,并沉积于基底神经节和下丘脑核团,甚至出现核黄胆。所以新生儿和婴幼儿用药时要充分考虑到肝脏酶系统的成熟的情况。,2.根据小儿不同阶段的生理 病理特征合理选用抗菌药物,2.3膜通透性 新生儿和婴幼儿膜通透性较高,特别是血脑屏障不完善,药物易于通过。四环素服用后能使婴幼儿脑脊液液压力增高,可使婴幼儿囟门饱满隆起。另外,四环素可引起牙釉质发育不良和牙齿着色变黄,棕色色素永久性沉着,抑制婴幼儿骨骼生长,8岁以下儿童禁用四环素类抗生素。,2.根据小儿不同阶段的生理、 病理特征合理选用抗菌药物,2.4 肝、肾功能
5、不全者 肝肾功能不全者,药物排泄较慢,半衰期延长,可导致药物体内蓄积,使药物作用增强,甚致产生毒性反应。氨基糖苷类抗生素主要损害肾脏的近曲小管细胞,有不同程度的急性肾小管坏死,但不损害肾小球。可出现蛋白尿,管性尿,继而出现红细胞尿。肾毒性可能与其在肾上腺皮质有关。甲氧苄啶大剂量或长期应用因干扰叶酸代谢可能出现可逆血象变化,如粒细胞减少,血小板减少,巨幼红细胞性贫血等,必要使可注射四氢叶酸。肝、肾功能不全者,2个月以下婴儿禁用。,2.根据小儿不同阶段的生理、病理特征合理选用抗菌药物,2.4 肝、肾功能不全者 儿科禁用、慎用的抗菌药物有氯霉素、四环素、卡那霉素、新霉素、链霉素。尽管喹诺酮类抗菌药物
6、具有良好的抗菌活性,但动物实验中发现该类药物对幼龄动物的关节软骨有影响,在儿童中引起关节痛及肿胀。国外有的经典性评价书籍明确指出喹诺酮类药物禁用于12岁以下儿童。而我国是规定不能用于18岁以下的儿童。,3.根据病原菌合理选用抗菌药物,儿童期易患感染性疾病,但各年龄阶段、不同季节易感的病原菌不同,另外,发病季节及当时流行疾病状况对临床诊断亦有很大作用。分析致病菌并根据其对药物的敏感程度合理选用抗菌药物。抗生素的使用原则是能用窄谱的就不用广谱,能用低级的就不用高级的,用一种能够治疗的就不联合用药,轻度或中度感染一般不联合使用抗生素。在对病原菌不明确时,可选用广谱抗生素。如果明确了致病微生物,最好使
7、用窄谱抗生素。严格按照抗生素的分级管理制度合理的使用抗生素。否则容易产生细菌对抗生素的耐药性。,3.根据病原菌合理选用抗菌药物,大肠杆菌感染:选用小诺米星、氨苄西林或羧苄西林等; 胎儿空肠弯曲菌感染:选用红霉素或氨苄西林等; 化脓性扁桃体炎感染:选用磺胺类或青霉素等; 支气管炎:选用磺胺类、青霉素或其他广谱抗生素等; 支气管肺炎及衣原体肺炎:首选红霉素; 金黄色葡萄球菌感染:选用苯甲异恶唑青霉素、氯唑西林或双氯西林等; 化脓性脑膜炎:选用头孢三嗪或头孢噻肟。,4.按作用机理合理选用抗生素,青霉素类、头孢菌素类破坏细菌细胞分裂繁殖期细胞壁的合成,属繁殖期杀菌剂。氨基苷类抗生素在静止期与细菌核蛋白
8、体形成不可逆结合,从而破坏细菌蛋白质的合成,故对静止期的细菌有较大的作用。大环内酯类和林可霉素类与细菌的核蛋白体形成可逆的结合,从而抑制细菌蛋白质的合成。快效杀菌剂包括青霉素族和头孢菌素族;快效抑菌剂包括四环素族、氯霉素类、大环内酯类、林可霉素类;慢效杀菌剂包括氨基苷类;慢效抑菌剂包括磺胺类。,4.按作用机理合理选用抗生素,在临床使用上,应首选杀菌性抗生素,次选抑菌性抗生素。首选快效的,次选慢效的。因此,临床上应用抗生素的主流是青霉素族抗生素,头孢菌素族抗生素。除大环内酯类,高浓度杀菌,低浓度抑菌外,其他杀菌剂就是杀菌剂,抑菌剂就是抑菌剂。,4.按作用机理合理选用抗生素,繁殖期或速效杀菌剂与静
9、止期杀菌剂联合应用可使作用增强,如青霉素与庆大霉素合用。作用机制相同的同一类药物的合用疗效并不增强,而可能相互增加毒性,如氨基糖苷类抗生素不合用。如合用大环内酯类、林可霉素类,因作用机制相似,均竞争细菌同一靶位,而出现拮抗作用。还要注意,联合用药可能使药物毒性相加或极大增强,如单用万古霉素肾毒性一般较低,但若与氨基糖苷类合用时,可使氨基糖苷类毒性增大。,5.儿童抗菌药物不合理使用的现象分析,目前主要存在的用药不合理现象包括:儿童用药成人化;选药不当,用药起点高;剂量不当,不足或过量;病原菌产生耐药后继续用药;感染控制多日而不及时停药;产生耐药菌二重感染时未改用其他有效药物;给药途径不正确;不正
10、确的联合用药等。重点分析如下。,5.儿童抗菌药物不合理使用的现象分析,5.1儿童用药成人化现象。 长期以来,儿科用药主要根据儿童体重、年龄或体表面积与成人的比例进行计算。这是一种经验用药,实际则把儿童当作比例缩小的成人,未充分考虑儿童生理特点。临床实验又把儿童排除在外,没有经过临床研究来证明儿童的具体用法、用量,其处方剂量是根据成人实验推算出的,大多药品说明简单描述为“儿童酌减”或“儿童用量遵医嘱”。,5.儿童抗菌药物不合理使用的现象分析,5.2不合理选药 儿童上呼吸道感染100%使用抗生素,甚至很多医师直接就用三代头孢菌素,这有悖抗菌药物临床应用指导原则。上呼吸道感染是最常见的社区获得性感染
11、,病原体90%以上是病毒,病程有自限性,一般不需用抗菌药物,其对杀灭病毒无效。少数患者可为细菌性感染或在病毒感染基础上继发细菌性感染,此时可予以抗菌药物治疗。大量的儿童普通感冒应用抗菌药治疗研究表明,其不能改善感冒的病程和预后及细菌并发症,反而易导致细菌耐药。,5.儿童抗菌药物不合理使用的现象分析,5.2不合理选药 肺炎支原体感染在儿童呼吸道感染中占有很重要的比重,肺炎支原体所导致肺炎占儿童肺炎的20%,很多医师选用青霉素头孢菌素是不对症的。儿童急性腹泻,夏季以感染性腹泻为主,秋季以病毒居多有63%为轮状病毒和产毒肠杆菌感染,应用抗菌药物不能缩短病程,减轻腹泻症状,反而导致耐药菌株和二重感染的
12、发生。,5.儿童抗菌药物不合理使用的现象分析,5.2不合理选药 庆大霉素在儿童体内分布迅速,消除排泄加快。庆大霉素的有效安全治疗量应控制在38 mg/mL。8 mg/mL时发生中毒的机会增加, 3 mg/mL达不到治疗效果。按4 mg/kg全天量一次滴注,检测峰浓度可达到17. 7 mg/mL,说明氨基糖苷类药物安全范围窄,不宜用于儿童。,5.儿童抗菌药物不合理使用的现象分析,5.3不合理的用药方法、给药途径及联合用药 阿奇霉素静脉制剂的不良反应明显高于口服制剂,以葡萄糖液体为溶媒,在酸性环境中药效易被破坏或减低。除非病情需要时,为保持其稳定性和疗效应在中性溶液状态下,配生理盐水或葡萄糖溶液+
13、碳酸氢钠,并且避免静脉滴注速度过快、浓度过高。静脉滴注速度一般每100 mL时间60 min(30滴/min),浓度2. 0 mg/mL。,5.儿童抗菌药物不合理使用的现象分析,5.3不合理的用药方法、给药途径及联合用药 万古霉素对耐药金葡球菌敏感,儿童使用因其耳肾毒性受到很大限制。重症监护室新生儿获得性肺炎42例,应用万古霉素60 min缓慢点滴治疗,未出现肾功能不全及变态反应,说明改善药物用法可减少药物不良反应,增加疗效。,5.儿童抗菌药物不合理使用的现象分析,临床常见的不合理联合用药,如青霉素+头孢霉素类,二者作用机制和作用靶点相同,均为抑制细胞壁的合成,可增加药物的毒性反应,甚至因共同
14、竞争靶位而出现拮抗现象;庆大霉素+红霉素,可增加耳神经毒性;复方磺胺甲唑与维生素、复方阿司匹林片等酸性药物配伍,可致结晶尿和血尿;红霉素与氨茶碱配伍,可抑制氨茶碱代谢,毒性反应增强;氟哌酸与非甾体消炎药配伍,可诱发痉挛等。,6.典型案例,典型病例1：患者，男，15岁。主因咳嗽多日并扁桃体肿胀、发热（体温39摄氏度）前来就诊。临床诊断：肺炎、扁桃体炎。初步考虑为敏感菌所致的感染，以低价、有效、经济为原则，给予5%的葡萄糖注射液500ml+青霉素720万单位，静滴，1日一次，用药两天效果不理想。考虑换二线药物。经药师和主管医生商定，不更换抗菌药物，调整给药方案：0.9%的氯化钠注射液100ml+青
15、霉素400万单位，静滴，每6小时一次。用药第二天，患者咳嗽明显减轻，扁桃体肿胀减轻，体温37摄氏度，病情明显好转。,6.典型案例,典型病例2：患者，男，8岁。车祸伤，伤后3小时入院，全身多发骨折、头外伤伴失血性休克住院。患者病情危重，有部分开放性创伤、伤口污染、失血性休克。用药：头孢呋辛1.5g，Bid，静滴；甲硝唑0.2g,Qd。药师建议：头孢呋辛钠与阿奇霉素联用，但每次要先用头孢呋辛，再用阿奇霉素，医生接受，10天后，患者感染得到控制。,7.儿科常用药物剂量,青霉素 im 2.5-5万U，分2-4次；iv/id 5-25万U，分3-4次 苯唑西林 iv 50-100mg/kg，均分3-4次
16、，生理盐水稀释 氯唑西林 iv/id 80-200mg/kg，分3-4次 阿洛西林 iv/id 80-100mg/kg，分2-4次,7.儿科常用药物剂量,阿莫西林 po 40-80mg/kg，分3-4次；新生儿50mg/kg分2次po。id 100-150mg/kg，分3-4次 氨苄西林 iv 100-200mg/kg，分3-4次 哌拉西林 id/iv 80-200mg/kg，分2-4次,7.儿科常用药物剂量,头孢氨苄 50-100mg/kg，分3-4次口服 头孢羟氨苄（欧意）50mg/kg，分2次口服 头孢唑林 iv/im/id 50-100mg/kg，分2-3次，新生儿每12小时20mg/kg，id 头孢拉定 po 20-40mg/kg，分3-4次；id/im 50-100mg/kg分3-4次,7.儿科常用药物剂量,头孢 硫脒 im/id 50-100mg/kg，分2-4次 头孢呋辛 iv/id/im 50-100mg/kg，分2-3次 头孢克洛 20-40mg/kg，分2-3次口服 头孢替胺 im 40-80mg/kg，分3-4次。id 80-160m
