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1、刘丁，博士，硕士生导师，第三军医大学大坪医院感染控制科主任，重庆市医院感染控制中心常务副主任。中国医院协会医院感染管理专委会常委，中华预防医学会医院感染控制分会委员，中国老年医学会感染质控分会常委，重庆市医院协会医院感染管理专委会主任委员。,透析用水和透析液的微生物控制,透析用水和透析液的微生物控制,微生物,动 植 物,头脑 80%,肌肉 75%,肝脏 86%,血液 75%,肾脏 83%,心脏 75%,肺 86%,生命之源水,每位患者按每周3次，每次150L计算： 每年：23400L的透析液，其中99%为反渗水， 每所医院血透中心按50位患者计算： 每年：1，000，000L的透析液 2008
2、年全球范围的透析中心估计25，000所 每年：需要25，000，000，000L的透析液,血透患者用水量,微生物污染对血液透析的影响,正常人与血透患者用水的比较,健康人群,透析患者,水是通过人工膜扩散到血液中去的 透析膜不能选择性吸收或排斥某种离子 只要分子大小适合穿过透析膜都可以进入血液,血液透析过程中水的交换,净化的血液从透析器泵入动静脉瘘,代谢废物,透析液中主要微生物及分解物的大小,100 000,10 000,1 000,100,10,1,0 A,0 A,0 A,0 A,0 A,0 1A,5 ,10 ,1 ,0.5,0.1,0.05,0.01 ,0.005,0.001 ,0.0005,
3、0.0001,细 菌,肽 聚 糖,内 毒 素,病 毒,透析膜 最大孔径,A,革兰阴性菌与阳性菌细胞壁的区别,分布在各种革兰阴性细菌的外膜上内毒素成分为脂多糖（KPS）或脂低聚糖（LOS）。,内毒素（Emdotoxins),细菌生长时释放量低,细菌溶解时大量释放,不同细菌间内毒素含量的比较,细菌种类（108CFU/ml),内毒素（EU）,水中污染的常见细菌种类,水中微生物的生存形式,铜绿假单胞菌在不锈钢表面生长情况,透析用水系统中生物膜形是不可避免的。 生物膜生长的程度依赖于有效的营养。 生物膜生长到一定程度，会导致细菌和内毒素的增加。 当生物膜达到这种阶段时，通常被称为生物淤积。 避免生物淤积
4、的关键是延缓生物膜的发展。 系统的所有微生物控制策略主要是为了限制生物淤积。 最重要的是在血液透析系统操作前就应开始消毒过程。,生物膜（biofilm)与生物淤积（biofouling）,血液透析中的预防消毒方法,全世界有28，500个透析室，按以下二项要求为标准：即预防消毒的策略（定期消毒）并采用敏感的微生产物培养技术作为验证工具。估计只有2，000所透析室能够达到。,全球透析用水的安全现状,对透析设备进行常规性消毒，目的是减少细菌繁殖的机会，杜绝生物淤积的产生。 每天透析机消毒和高频率的水处理系统消毒属于预防性消毒。,什么是预防性消毒？,消毒的频率和时机,需要建立一个合理的标准和有效的检测
5、手段,血液透析室的组成,血液透析水处理间,血液透析水处理装置,水处理系统的原理反渗透,渗透与反渗透原理,1950年美国学家无意中观察海鸥饮用高盐份的海水。他经过解剖发现在海鸥嗉囊位置有一层薄膜，该薄膜构造非常精密。海鸥正是利用了这薄膜把海水过滤为可饮用的淡水，而含有杂质及高浓缩盐份的海水则吐出嘴外。,海鸥为何能喝海水？,活性炭能去除水中的游离氯，从而造就了更适合细菌生长环境。 细菌可在反渗膜上生长 繁殖，影响反渗效果， 甚至可能进入纯水中。 任何水处理系统都无法 彻底杜绝生物污染，必 须进行消毒维护。,水处理系统可能存在细菌污染！,能够达到中、高水平消毒； 不影响水处理系统的稳定性； 对患者及
6、操作人员安全。,一、水处理系统的消毒,包括：供水管路热消毒和反渗机的热消毒。 影响：决定加热温度和加热的速率。 参数：管路回水末端温度85，接触时间30min 使用：不使用化学剂，环保和高频。 成本：需要使用特殊的耐热材料，时间成本也高。 效果：,热消毒,杀灭细菌，防止生物膜形成；但不能清除生物膜,种类：过氧乙酸、次氯酸钠、专业消毒剂 检测： 过氧乙酸 最常用的消毒剂，消毒效果较好、安全性高 使用中要控制PH值（一般不低于3.0-3.5） 次氯酸钠 腐蚀性较强。会损害反渗膜，仅能消毒反渗水箱和管路冲洗后残余浓度0.1mg/L,化学消毒,评价效果和安全的指标（有效浓度、残余浓度）,稳定性差，应该
7、稀释后立即使用。冲洗后残余浓度3mg/L,自动+手动，简单方便 不使用消毒剂，无残留 对部件质量要求严格 价格相对较高,热消毒与化学消毒的比较,手动，不方便 使用消毒剂，有残留危险 最终浓度不宜掌握 价格相对便宜,刘学军，透析设备消毒与感染控制,关注供水支路（连接反渗水主管与每台透 析机间的管路）的消毒 消毒时打开所有透析机，让其处于冲洗状态 检测透析机排水口消毒液浓度，定时关闭机 冲洗消毒液时再次打开透析机，排出消毒液 再测透析面排水口消毒液浓度，确保无残留,化学消毒时的注意事项,基本要求 在要求的时间内达到高水平消毒 对透析设备没有损坏 容易冲洗干净，无残留 对操作人员安全 对环境无害 价
8、格容易接受,二、血液透析机的消毒,血液透析机消毒方法,特点 85，无化学残留，对患者、环境无 害，安全性高 问题 部分透析机无热消毒功能 属于巴氏消毒，效果与时间有关 无法除钙，需增加除钙操作 对设备的影响有待进一步观察,热消毒,特点 对透析机内部的水进行加热（85），的同时 加入化学剂（柠檬酸），达到消毒除钙的目的。 问题 有化学残留的可能，需检测残余量（PH） 对设备稳定性的影响比热消毒更严重。,热化学消毒,柠檬酸：消毒、脱钙 乳酸：脱脂 果酸：抑菌、缓腐 氮化硼：高温润滑,复合柠檬酸消毒液,特点 常温下用化学消毒剂（次氯酸钠、过氧乙酸等） 对透析机消毒，次氯酸钠是最常见的消毒剂。 问题
9、腐蚀性比较强，对透析机内水系统有损害 不能清除机器内的碳酸钙沉积。,冷化学消毒,三种消毒方法的比较,透析液相关的微生物检测,对于评价水质的取样频率一直以来存在争论。 微生物评价的取样频率和本地的消毒策略 以及对于结果的要求有关（通常每月一次）。 水/透析液的微物物通常用两种方法。,关于微物检测问题,内毒素,细菌,微生物采样,注意无菌技术，避免污染,培养基：平板计数琼(Plate Count Agar, PCA) 孵育时间：24-48小时 孵育温度：352 可能只检出了水样细菌总数中很少的一部分，其他未检出细菌根本就不能在检测环境中生长期，或者生长相对缓慢，在设定时间内不能形成可见菌落。,过去细
10、菌计数培养方法的特点,细菌存活但不能被检出 培养基的选择性 培养方法的固有缺陷 细菌的胁迫受损与再生长 余氯的含量较高,检测结果偏低的原因,血透用水检测培养技术的发展,培养介质 低营养成分培养基有TGEA培养基、R2A培养基、 CPS培养基、DP琼脂培养基等。 孵育时间 35是最不适宜获得最高菌落数的温度，计数 结果不及28时的14%，20时的20%。 孵育温度 细菌总数会随培养时间延长而增加。一般12-14d 可达到最高计数，而在前6天，增长速率最快。,改进培养方法的三要素,不同培养基检测相同水样获得的结果,培养温度：1723,医用水中以异养菌的生长繁殖最快，数 量也最多，它基本上代表了水中
11、全部细菌的数 量，所以一般测定时，常以异养菌的数量代表 水中细菌总数。这类细菌能产生致密的黏液 ，是属黏液型细菌，产生生物膜和生物淤积对 循环水危害很大。 2015年国家药典要求，用R2A培养基对医 疗用水进行培养检测。,基于异养菌为检测对象的培养技术,倾注法 涂布法 滤膜法,微生物检测的接种方法,不同培养基检测相同水样获得的结果,耐氯菌在R2A培养基上生长良好，28培养5-7天后，生长缓慢的耐氯菌菌落开始出现，其对1.0mg/L的游 离氯的抵抗力很强。,不同透析用水的细菌与内毒素浓度,NA,男性、年龄 输血次数 器官移植 静脉药物注射 透析方式 血液透析的时间 未按标准执行感染控制实践 透析单位丙肝病毒感染的患病率 病人接近感染的患者 透析机器相互传染 透析器复用处理中膜的完整性破坏 Natov SN.Minerva Urol Nefrol,2005 Sep;57(3):175-97,透析病人的HCV感染的危险因素,美国DCD提出血透预防感染的措施,
