辅助检查略课件

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1、第四章 神经系统疾病的辅助诊断方法,The Special Techniques for Neurological Diagnosis,本章重点,腰椎穿刺的适应证禁忌证&并发症 CSF常规生化检查的临床意义 CTMRI &脑血管造影(DSA)的适应证 脑电图检查的适应证&正常所见 脑干诱发电位检查适应证&意义 肌电图检查的适应证&临床意义 TCD的临床意义 SPECTPET检查的适应证&临床意义,第一节 脑脊液检查,成人CSF总量110200ml, 平均130ml 生成速度0.35ml/min, 约生成500ml/d, 人体CSF更新34次/d,脑脊液(CSF)循环通路,CSF自侧脑室脉络丛分

2、泌 室间孔(Monro孔)第三脑室 中脑导水管第四脑室 中间孔&侧孔 脑脊髓表面蛛网膜下腔&脑池 上矢状窦蛛网膜颗粒吸收,1. 适应证,CNS疾病诊断&鉴别诊断: 脑炎脑膜炎&脱髓鞘疾病 蛛网膜下腔出血 脑膜癌病颅内转移瘤 脊髓病变Guillain-Barr综合征等,治疗性穿刺: 可行鞘内药物注射,腰椎穿刺,颅内压增高&明显视乳头水肿 怀疑后颅窝肿瘤 穿刺部位化脓性感染&脊椎结核 脊髓压迫症脊髓功能处于临界状态 血液系统疾病 药物引起出血倾向&血小板50109/L,2. 禁忌证,腰椎穿刺,腰穿后低颅压头痛 最常见, 持续28d 额枕部头痛明显, 可伴颈背痛, 咳嗽喷嚏站立 时症状加重, 严重者

3、伴恶心呕吐&耳鸣 平卧位头痛可减轻, 应大量饮水, 必要时静脉输 入生理盐水,3. 并发症,腰椎穿刺,颅内压增高(200mmH2O)见于: 脑肿瘤脑水肿脑膜炎&脑炎蛛网膜下腔出血 静脉窦血栓形成良性颅内压增高症 心衰肺功不全&肝昏迷,正常压力侧卧位80180mmH2O 采取CSF前后分别测定初压&终压,颅内压减低(70mmH2O)见于: 椎管梗阻如脊髓压迫症CSF漏&脱水,脑脊液常规检查,1. 压力测定,2. 压腹试验&压颈试验,压腹试验 压颈试验前先作压腹试验, CSF压力迅速上升, 解除压迫后压力迅速, 证明穿刺针在椎管内,压颈试验 测初压后用手同时压双侧颈静脉10s, 迅速放松观察压力变

4、化&回落速度,脑脊液常规检查,椎管通畅(图1),椎管完全梗阻(图2),图1,图2,图3,2. 压颈试验(Queckenstedt test),椎管不完全梗阻(图3),脑脊液常规检查,压迫一侧颈静脉, 压力不升; 压迫对侧上升, 提示该侧横窦闭塞,颅内压增高&怀疑后颅窝肿瘤禁忌压颈试验, 以免发生脑疝,2. 压颈试验(Queckenstedt test),脑脊液常规检查,三管法 CSF连续均匀血色-新鲜出血 各管CSF颜色依次变淡-副损伤 血性CSF离心后变为无色-新鲜出血或副 损伤, 离心后黄色-陈旧出血,3. 性状,CSF浑浊提示细胞数增多, 如细菌性脑膜炎,正常CSF无色透明,脑脊液常规检

5、查,结核性脑膜炎CSF放置后可形成纤维蛋白膜 化脓性脑膜炎CSF如米汤样 CSF呈黄色, 离体后不久自动凝固提示蛋白含 量过高-弗洛因征(Froin syndrome), 见于椎管 梗阻,3. 性状,脑脊液常规检查,4. 细胞数,正常为05106/L, 多为单个核细胞(MNC),涂片检查发现致病菌真菌&脱落瘤细胞等, 可提供病原学诊断,细胞数增多-脑脊髓膜&脑实质炎症病变,脑脊液常规检查,5. Pandy试验,蛋白定性试验 CSF球蛋白可与饱和石炭酸形成不溶性蛋白盐 球蛋白含量愈高, 反应愈明显 可出现假阳性,脑脊液常规检查,1. 蛋白质,蛋白增高见于Guillain-Barr综合征脊髓压迫

6、症CNS感染脑肿瘤&脑出血等,蛋白降低见于极度虚弱&营养不良,脑脊液生化检查,正常含量0.150.45g/L(1545mg/dl),2. 糖,正常值2.54.4mmol/L(5075mg/dl) 含量受血糖水平影响, 为血糖的50%70%,糖含量降低2.25mmol/L(45mg/dl) 见于化 脓性结核性&隐球菌性脑膜炎&脑膜癌病等,糖含量增加见于糖尿病,脑脊液生化检查,3. 氯化物,正常值120130mmol/L(700750mg/dl) 血清氯,细菌性真菌性脑膜炎&电解质紊乱含量降低 结核性脑膜炎明显降低,脑脊液生化检查,玻片离心法 取12mlCSF, 用细胞离心沉淀仪收集足够的细胞,

7、干燥后用瑞-姬染色镜检,可进行细胞分类, 发现肿瘤细胞细菌&真菌等,1. 细胞学检查,脑脊液特殊检查,蛛网膜下腔出血(SAH) 呈无菌性炎性反应&单核吞噬红细胞反应, 45d后出现含铁血黄素巨噬细胞, 可持续数周 至数月,1. 细胞学检查,细胞增多 CNS化脓性感染以中性粒细胞为主 病毒性感染以淋巴细胞为主 结核性脑膜炎呈混合性细胞反应,脑脊液特殊检查,2. 病原学检查,病毒学检测 CSF分离出病毒& PCR检测(+)或抗体(+)有助于 诊断, 但阴性不能排除诊断,单纯疱疹病毒(HSV) 早期抗原(+)提示近期感染, 血清HSV-IgG可终生 存在, 发病初期HSV-IgM(+)更有意义,脑脊

8、液特殊检查,2. 病原学检查,囊虫特异性抗体检测通常采用ELISA法 CSF抗体(+)提示脑囊虫,脑脊液特殊检查,第二节 神经影像学检查,一、头颅&脊柱X线平片,利用X线检查颅内&脊柱病 变的基本方法, 敏感性较差,适于 头颅形态&大小畸形, 颅骨外伤&炎症 肿瘤&肿瘤样病变等,采用计算机X线摄影术(CR)&数字X线摄影(DR), 可极大提高图象清晰度&对比度,一、头颅&脊柱X线平片,1. 头颅平片,包括正位&侧位, 颅底压迹内听道视神经孔 舌下神经孔&蝶鞍像等,简便安全, 目前已被CT & MRI等手段取代,一、头颅&脊柱X线平片,主要观察: 颅骨厚度密度&各部位结构 颅底裂&孔 蝶鞍 颅内

9、钙化斑,1. 头颅平片,一、头颅&脊柱X线平片,2. 脊柱平片,包括 后前位 侧位 斜位,一、头颅&脊柱X线平片,观察 脊柱生理曲度 椎体发育异常骨质破坏骨折脱位变形&增生 椎弓根形态椎间孔&椎间隙改变 椎板&棘突破坏, 脊柱裂椎旁软组织阴影等,2. 脊柱平片,一、头颅&脊柱X线平片,二、脊髓造影&脊髓血管造影,腰穿, 造影剂碘苯酯或泛影葡胺注入蛛网膜下腔, 改变体位, X线下观察流动有无受阻及部位&形态,病变部位摄片 脊髓碘水造影后CT扫描更有助于诊断,二、脊髓造影&脊髓血管造影,1. 脊髓造影,适应证 脊髓压迫症(脊髓肿瘤椎间盘脱出椎管狭窄 &慢性粘连性蛛网膜炎等),目前已被MRI取代,

10、MRI特别是MR水成像可 清晰显示神经根等结构,1. 脊髓造影,二、脊髓造影&脊髓血管造影,2. 脊髓血管造影,可诊断脊髓血管畸形&脊髓动静 脉瘘(右图),水溶性碘造影剂注入脊髓动脉系 统, 可显示血管分布,二、脊髓造影&脊髓血管造影,三、数字减影血管造影,Digital Subtraction Angiography(DSA),优点: 简便快捷血管影像清晰可选择性拍片,1. 原理,三、数字减影血管造影(DSA),应用电子计算机程序将组织图像数字信号输入 并储存, 经动脉或静脉注入造影剂获得第2次图像 经计算机减影处理(减去骨骼脑组织等影像), 保留 充盈造影剂的血管图像, 经再处理传送到监视

11、器,采用股动脉或肱动脉插管法行全脑血管造影, 观察脑 血管走行移位闭塞&异常血管等,Digital Subtraction Angiography,2. 颈内动脉造影,三、数字减影血管造影(DSA),2. 颈内动脉造影,三、数字减影血管造影(DSA),2. 颈内动脉造影,三、数字减影血管造影(DSA),2. 颈内动脉造影,三、数字减影血管造影(DSA),3. 椎动脉造影,三、数字减影血管造影(DSA),3. 椎动脉造影,三、数字减影血管造影(DSA),3. 椎动脉造影,三、数字减影血管造影(DSA),3. 椎动脉造影,三、数字减影血管造影(DSA),头颈部血管病变, 如动脉瘤&血管畸形等 其他

12、检查方法不能取代,4. 适应证,三、数字减影血管造影(DSA),四、电子计算机体层扫描(CT),Computerized Tomography,利用各种组织对X线吸收系数不同, 通过电子计算 机处理, 显示不同平面脑实质脑室&脑池形态图像,X线吸收高于脑实质显示高密度影 如钙化&出血 X线吸收低于脑实质显示灰黑色低密度影 如坏死水肿囊肿&脓肿等,四、电子计算机体层扫描(CT),1. 原理,四、电子计算机体层扫描(CT),优点,无创, 简便迅速 敏感性较常规X线高100倍以上, 可确切显示脑 组织&病变影像,四、电子计算机体层扫描(CT),颅内血肿 脑外伤 脑出血蛛网膜下腔出血 脑梗死 脑肿瘤

13、脑积水 脑萎缩 脑炎症性疾病&脑寄生 虫病(如脑囊虫)等,2. 适应证,四、电子计算机体层扫描(CT),静脉注射泛影葡胺可使病灶 增强, 提高诊断阳性率,四、电子计算机体层扫描(CT),静脉注射含碘造影剂后, 用螺旋CT或电子束CT, 在造影剂充盈受检血管高峰期连续薄层扫描, 经 计算机处理图象后重建血管立体影像 清晰显示Willis动脉环, 大脑前中&后动脉及主 要分支, 为脑血管病变提供诊断依据,3. CT血管造影(Computed tomography angiography, CTA),四、电子计算机体层扫描(CT),3. CT血管造影(CTA),CTA可以三维成像,四、电子计算机体层

14、扫描(CT),五、磁共振成像(MRI),Magnetic Resonance imaging,五、磁共振成像(MRI),MRI自80年代初开始用于临床 颅内&脊髓病变重要的影像学诊断技术,1. 原理,利用人体内H质子在主磁场&射频场中被激发 产生的共振信号, 经计算机放大图像处理&重 建后得到磁共振影像,流空效应 心腔&大血管在T1WI & T2WI均呈黑色,五、磁共振成像(MRI),头颅MRI水平位图像,头颅MRI矢状位图像,头颅MRI冠状位图像,全脊椎MRI正常图像,2. 临床应用,脑梗死 脑肿瘤 脱髓鞘疾病 脑炎 脑囊虫 脑白质病变 脑变性疾病 脑萎缩 脑先天发育畸形 颅脑外伤,五、磁共

15、振成像(MRI),脊髓肿瘤 脊髓空洞症 椎间盘脱出 脊椎转移瘤 &脓肿,2. 临床应用,五、磁共振成像(MRI),3. MRI增强,增加对肿瘤&炎症病变敏感性 确定肿瘤手术&放疗范围,顺磁性造影剂钆(gadolinium-DTPA)通过改变 氢质子磁性作用可改变弛豫时间, 获得高MR 信号, 产生有效的对比效应,五、磁共振成像(MRI),3. 磁共振成像血管造影(MRA),利用血液中运动的质子作为内在流动标记物, 使血管与周围组织形成对比, 经计算机处理后 显示血管影像&血流特征,MRA正常表现,五、磁共振成像(MRI),临床应用: 颅内动脉瘤 脑血管畸形 大血管闭塞性疾病 静脉窦闭塞,图示基

16、底动脉尖部动脉瘤,3. 磁共振成像血管造影(MRA),五、磁共振成像(MRI),DWI是广义的功能性MRI技术 测量病理状态下水分子布朗运动特征 缺血性脑血管病发病2h内显示缺血病变,4. MR弥散加权成像(DWI),五、磁共振成像(MRI),显示 毛细血管网血流情况 局部脑血容量局部脑血流量&平均通过时间 评价提供周围组织氧&营养物质的功能状态,5. MR灌注加权成像(PWI),静脉注射顺磁性对比剂观察成像变化 缺血性脑血管病发病2h内即显示缺血病变,五、磁共振成像(MRI),6. DWI和PWI的意义,DWI-PWI之差是治疗时间窗或半暗带存在时间的 客观影像学依据,弥散成像-灌注成像(DWI-PWI)可早期诊断脑卒中,五、磁共振成像(MRI),有助于病变定性 但不能作为独立指标诊断疾病,MR波谱(MRS)分析组织中化学成分, 包括 N-乙酰天门冬氨酸(NAA)肌酸胆碱&乳酸 等,