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1、气管插管及气道管理 麻醉科苏汉银,气管内插管术是指将特制的气管导管，通过口腔或鼻腔插入病人气管内。是一种气管内麻醉和抢救病人的技术，也是保持上呼吸道通畅的最可靠手段。,气管内插管导管,经口气管内插管,概 念,气管内插管,1,插管前准备及麻醉,2,插管径路的主要解剖结构,3,插管前检查（患者情况）,松动牙齿、乳齿、假牙,咽喉部情况,最大张口正常 3.55.6 cm 平均 4.5 cm 度 2.53.0 cm 度 1.22.0 cm 度 1.0 cm,头后伸不足80度；还应检查颏甲距离。正常应4cm(两横指)以上。,急诊患者是否有呼吸,Mallampati气道分级 I类 软腭/咽峡弓/悬雍垂/扁桃
2、体腺/咽后壁 II类:软腭/咽峡弓/悬雍垂/ III类:软腭/悬雍垂根部/ IV类:软腭/,气管插管用具,选择合适的气管导管 准备合适的喉镜，导管内导丝、吸引管、牙垫、注射器等 准备麻醉面罩和通气装置 听诊器、插管钳 吸引设备。,所用物品,气管导管型号,气管导管要根据年龄身高选择 7.0、7.5、或 8.0(ID) 适用于大多数成年人 ； 一般女7.5号，男8.0号； 6岁以内小儿：4岁/4。,插管所需器材,喉镜,Machintosh 氏喉镜,纤维支气管喉镜,视频喉镜,视可尼喉镜,麻醉机或简易呼吸器,因小儿个体差异较大，还应准备大一号及小一号导管。 5岁以下一般不用套囊，因小儿声门下呈漏斗状，
3、插管后多不易漏气。 小儿切忌选用过细导管，防止增加气道阻力（导管内径减小1mm,呼吸功由34%增加到154%；气道阻力由25%增加到100%）及妨碍吸痰管插入。 操作前务必检查喉镜是否明亮。 气管插管前首先要通过导管口看视导管内是否通畅，特别应该注意细小的导管,支气管内插管,1,插管前准备及麻醉,2,插管径路的主要解剖结构,3,插管径路,咽的位置及解剖（矢状面）,第1至第6颈椎前方,咽的位置,前庭襞,声襞,喉室,前庭裂,声门裂,声带：,会厌结节,声门由两侧声襞及勺状软骨底和声带突间的裂隙，气管插 管的必经之路,喉,声门喉头入口前部较狭，后部较宽，且不在同一平面，由后向前倾斜，是喉部最狭窄部位，
4、插管时暴露不好有时易滑入食管，并容易损伤声带。,气管于胸骨角平面分为左、右主支气管，分叉处称气管杈。 内面的纵嵴称气管隆嵴,左主支气管,右主支气管,气管隆嵴,气管,气管内插管,1,插管前准备及麻醉,2,插管径路的主要解剖结构,3,分 类,经气管切开插管,插管前准备,面罩予患者至少3 分钟以上的100纯氧 。 插入喉镜前，应先取下全部假牙 。 若患者呈昏迷或镇静状态，助手应用力压迫环状软骨。这种方法（Sellick 方法）可以压迫处于环状软骨和颈椎之间的食道，避免胃内容物的反流。若气道扭曲，则应减少压力以充分暴露声门。,基本原则,保持呼吸道通畅（置通气道、面罩加压给氧）。 选择插管途径及合适的气
5、管导管。 操作应轻柔、尽量避免组织粘膜损伤。 插管完成后需认真确认气管导管的位置是否正确。,经口明视插管法,将病人头后仰，双手将下颌向前、向上托起以使口张开，或以右手拇指对着下齿列、示指对着上齿列，借旋转力量使口腔张开。,托下颌使口张开,左手持喉镜柄将喉镜片由右口角放入口腔，将舌体推向侧后缓慢推进，可见到悬雍垂。将镜片垂直提起前进，直到会厌显露。,声门,会厌,舌,喉镜,挑起会厌以显露声门。,以右手持笔式持住导管，由右口角进入口腔，双目经过镜片与管壁间的狭窄间隙监视导管前进方向，准确轻巧地将导管尖端插入声门。借助管芯插管时，当导管尖端入声门后，应拔出管芯后再将导管插入气管内。导管插入气管内的深度
6、成人为4-5cm，导管尖端至门齿的距离约18-22cm。,经鼻插管法 经鼻插管多用于口内手术或有解剖畸形或上呼吸道有病不能直接窥喉的病人。由于清醒病人较易耐受鼻导管，咽喉分泌也少，所以术后需稍长时间机械通气的病人也应选。,经鼻盲探插管法具体操作步骤如下 1经鼻插管的准备 对鼻孔及气管行表面麻醉。经左鼻插管，导管尖端易接近声门，容易插入气管，常首选。由于经鼻径路较窄，成人导管宜选用ID 70或ID75导管，导管前13应涂润滑剂。 2经鼻盲探插入导管 插管时必须保留自主呼吸，可根据呼出气流的强弱来判断导管前进的方向。,判断是否正确进入气管内,气管导管的深度,导管尖端在气管的中段，距离隆突约5cm。
7、 男性：门齿22cm； 女性：21cm。 儿童：双唇12cm + (年龄/2)。 经鼻增加3cm,一、气管插管即时并发症 1 牙齿及口腔软组织损伤。 2 高血压及心动过速。应预先用药物处理以减轻置喉镜时 的升压反应。如置喉镜前静注利多卡因或置喉镜前静注芬太尼可减轻此循环反应。 3 心律失常。在浅麻醉下插管约有515发生窦性心动过速或心动过缓。 4 气管导管误人食管 。如误插入食管未及时发现，可出现窒息死亡。 5 误吸。,气管内插管的并发症,操作引起的并发症,操作引起的并发症,气管导管梗阻,导管脱出,导管误入单侧支气管,呛咳动作,气道痉挛,吸痰操作不当,留置气管内导管期间并发症,留置气管内导管期
8、间并发症,困难气道,经过常规训练的麻醉医师管理下，患者发生面罩通气或插管困难(ASA建议),面罩给予纯氧和正压通气中出现通气不足，麻醉前Spo290%者无法维持Spo290%,常规喉镜下插管时间大于10分钟或尝试3次以上插管失败,困难气道,目前普遍认可的诊断体征,有无张口困难、门齿外突 有无小下颌、高喉头（甲颏间距） 有无巨舌、短粗颈、头后仰受限 有无睡眠暂停呼吸综合症 有无咽喉气管软组织异常 有无颌面缺陷 有无声门无法显露,缺陷,定义不准确、无统一的预测手段、无法统计真正发生率,诱导前插管,清醒or麻醉,权 衡 利 弊,诱导后气管插管困难时,( 1) 引导管芯鱼钩状、 S 形，当遇到阻力时左
9、右边转动导管 。 ( 2)压迫环状软骨,向下向头侧推移，使喉部向右移动小于2cm.（如会厌卷曲、宽大） ( 3) 改变头部位置, 三轴一线; ( 4) 长喉镜片, 尽量上提, 紧贴近会厌下方进管, 感觉气流, ( 5) 从左侧置入喉镜, 将舌体和舌根推向右侧, 以左上磨牙作支点。,引导管引导 置入深度 2040 cm，应 45 cm再退出此引导管。 拔管后易出现气道梗阻的病人，也应先置此引导管再拔气管导 管，拔去引导管还可供氧或高频通气。 一旦出现气道梗阻逆行引导管引导插管法,插 管 工 具,光索引导法,颈前光斑,喉罩引导法 先置入喉罩 当通气罩位置正确时 经通气管置入气管导管 气管导管将滑入气管,纤维支气管镜引导法 经口插管 助手托下颌或用喉镜暴露咽喉区 气管导管套在纤支镜外 纤支镜经口咽部 直视下经声门进入气管 气管导管沿纤支镜推入气管,气道管理的其他手段,面罩通气,气道管理的其他手段,口咽通气道,气道管理的其他手段,鼻咽通气道,气道管理的其他手段,喉 罩,放置到位的LMA喉罩,远端- 食管上括约肌,密封声门周围，形成有效通气。,近端-舌根下,两侧-梨状窝,喉罩最终位于喉咽部,气道管理的其他手段,食管气管联合导管,如果你能熟练操作气管插管术，你就能多抢救成功一个病人；如果你了解气管插管术，你就能帮助多抢救成功一个病人。,普仁手麻科欢迎你,
