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1、第四章 精神科护理的基本技能,第一节 治疗性护患关系的建立,精神病人的特殊性。精神障碍以精神功能损害和行为异常为表现，造成精神痛苦和社会功能的下降。由于缺乏实验室检查手段对引起精神障碍的大脑结构和功能异常做出定性或定量的评估，因此需要直接观察。 建立良好的护患关系的重要性。彼此信任、支持性的医患关系有助于患者进入并保持在治疗过程中。与患者的家人建立密切、合作的关系，也会帮助形成广泛的治疗联盟，提高治疗的依从性。为患者提供一个很好的学习范本，让患者在同医生的交往中学会人际交往的一般准则，学会与他人沟通，培养信任感。 是精神科护士的入门基本功。,一、建立治疗性护患关系的要求,正确认识精神病及精神病
2、患者： 精神病是一种脑功能紊乱，是一种疾病 只是大脑功能的一部分偏离正常 病人的离奇行为是疾病的表现 对于拒绝他人帮助的精神病人应给与关爱 了解熟悉患者的情况 一般情况 疾病情况,接触患者应有的态度 同情理解患者：入院，住院，后期 尊重患者的人格，对患者的病史隐私予以保密 持续性和一致性的态度：护理优质病房活动 良好的自身素质有利于护患关系的建立与发展,二、治疗性沟通,是建立护患关系的重要手段 表现形式：护患间的亲切会谈 包括：语言沟通和非语言沟通 非语言沟通：观察，老年患者可手拉手,沟通的基础,对人的关注，不仅仅是对病的关注 对心理的关注，不仅仅是对躯体的关注 全新的医学头脑新的医学模式 医
3、患关系是一种互动的人际关系,沟通的技巧,提出开放式的问题 注意倾听，及时作出反应 必要的信息反馈 适时的沉默 给予心理支持：安慰、保证、鼓励 共情把自己放在对方的位置去感受,处理医患纠纷的技巧,自我心态的调整合理的预期 尊重患者的感受情绪的合理性 必要的自省成长的基础 帮助的姿态 责任的承担：客观、原则、理性,面对难以满足的要求时的技巧,理解要求的合理性没有不应该的情与欲 帮助的姿态 介绍客观情况 将不满指向非个人因素制度、规则 尽可能的补偿 合理利用外援：如家庭、单位,第二节 精神疾病的观察与记录,精神疾病的观察内容,一般情况：仪表、衣着、饮食睡眠、生活自理、接触等 精神症状：知情意的异常，
4、有无自杀自伤、外走等病态行为，自知力如何 躯体情况：T、P、R、Bp，有无躯体疾病 治疗情况：是否合作，治疗效果、不良反应 心理状况 社会功能学习、工作、社会交往能力,精神科的护理记录,入院护理评估单 入院后护理记录 住院护理评估单 护理观察记录 出院护理评估 知情同意书 其他：假出院记录、返院记录、出院护理记录、死亡护理记录等,第三节 精神科基础护理,安全护理 日常生活护理 饮食护理 睡眠护理 药物依从性护理 探视护理,一、安 全 护 理,掌握病情，有针对性防范 与患者建立信赖关系，及时发现危险征兆 严格执行规章制度 严格巡视，严防意外 加强安全管理 安全常识教育 隔离保护,保护性约束患者的
5、注意事项,根据病情，约束中态度认真 约束时防止受伤 被约束的患者置于重点病室，不离视线看护 约束方法正确。约束带要有衬垫，松紧以能伸进二指为宜，约束时间不宜过长，若需长时间约束，应2小时松解一次 密切巡视肢体的血运情况 及时解除约束，做好安抚工作。 记录约束的原因、时间、约束带的数目、约束部位、皮肤情况、解除约束的时间，并做好交接班,二、日常生活护理,口腔和皮肤护理 排泄护理 衣着及日常仪态护理,三、饮 食 护 理,进餐中，认真观察患者进餐情况 对年老体弱、药物反应重、吞咽困难者，酌情给予软食 、流食 对抢食暴食者，安排单独进餐，劝放慢速度，适当限制进食量 对拒食者应设法使之进食，必要时鼻饲或
6、静脉补液： 被害妄想者 罪恶妄想者 木僵者 躁动不安者,四、睡 眠 护 理,良好的睡眠环境：安静、光线、温度 合理的作息制度 避免睡前兴奋、暖水泡脚、饮牛奶、睡姿 加强巡视 失眠的处理：安慰，必要时给予药物 主观性失眠者的处理。心理治疗，放松训练，必要时给与药物。,五、药物依从性的护理,藏药的原因：无自制力，害怕药物反应，社会心理因素 通往康复之门的钥匙依从。依从性可定义为按照规定的药物剂量和疗程服用药物的程度。 停药增加复发率 5倍 首发的SP者在症状完全缓解后应维持治疗两年以上 抑郁症首发者维持治疗6个月，2次发作3-5年,六、探 视 护 理,合理安排探视时间 专人负责 探视要求 安全检查
7、 探视时间结束时，清点人数并交班 健康教育,第四节、精神病人组织与管理,精神病患者的组织 患者的管理 护理常规与护理分级,第五节精神科整体护理,以患者为中心 现代护理观为指导 护理程序为框架 将护理程序应用到护理工作中 更侧重于患者心理、社会方面的问题 护理程序分五个步骤：评估、诊断、计划、实施、评价,一、护 理 评 估,护理评估的内容 基本资料：教育程度、婚姻、职业等 健康史：现病史、既往史、个人史、家族史 躯体情况 心理社会状况：自我概念、社会功能、家庭情况、生活事件 异常精神活动评估：知情意表现 疗效及不良反应,二、护 理 诊 断,睡眠形态紊乱 与妄想、幻听有关 生活自理缺陷与精神衰退导
8、致生活懒散有关 有冲动、暴力行为的危险（对自己或对他人 ） 与命令性幻听、被害妄想有关 不合作 与幻听、妄想、自制力缺乏有关 营养缺乏低于机体需要量 与极度兴奋、消耗量过大有关 思维过程改变 妄想,焦虑 抑郁 恐惧 潜在或现存的自杀、自伤行为 社交能力受损 知识缺乏 皮肤完整性受损 身体不适,三、护 理 计 划,陈述护理诊断：先急后缓、先重后轻的原则 首优威胁生命的问题 确定护理目标：分短期目标和长期目标 制定护理措施 ：护理措施包括三种，即： 独立性护理措施：如口腔护理 委任性护理措施：如用药 健康教育措施：如用药指导,四、护理措施：是将护理计划付诸实现。理论上在计划之后，实际工作中，通常在
9、护理计划完成之前就开始了。 五、护理评价：完全实现、部分实现、未实现 探讨后面两者的原因，或者继续执行原计划，或者给予修改。,第五章 精神科危急状态的防范与护理,第一节 暴力行为的防范与护理,急诊室就诊的精神病人60% 强制入院的患者中82% 精神分裂症发生率最高，其次为躁狂症 相关的精神症状：幻觉、妄想、躁狂状态、冲动和意识障碍,暴力行为发生的原因 精神分裂症幻觉妄想 精神运动性兴奋要求未得到满足 药物副作用 对工作人员的管理不满 性攻击行为 酒依赖：大脑去抑制、戒酒时的谵妄状态 精神活性物质所致 脑器质性、精神发育迟滞,暴力行为发生的可能性因素,早起心理发育扭曲与不幸生活经历 性格因素：多
10、疑、固执、情绪不稳定、易紧张、低自尊、边缘性人格、反社会人格 诱发因素：环境拥挤、强迫入院、封闭管理护士态度不佳等 性别：男性患者更易发生 年龄：年轻患者更易发生 近期有过攻击行为者,暴力行为发生的先兆评估,说话较平时大声且具威胁性 全身肌肉紧张度增加，尤其是脸部和手臂的肌肉 活动量较平时增加，如不安地来回走动 动作增加，可能有甩门、捶打物体等行为 挑剔、抗议、不合理要求增加，或随意指责病友或工作人员 拒绝接受治疗或反复纠缠医务人员要求出院，或不时违反院规 精神症状加剧或波动大,暴力行为的预防,交流技巧：语言、非语言交流 使用药物：氟哌啶醇、异丙嗪等 环境管理 患者教育,暴力行为发生时的处理,
11、寻求帮助 控制局面、疏散患者（避免劣性刺激） 解除武装 隔离与约束 药物治疗,第二节、自杀行为的防范与护理,自杀行为按程度的不同分为： 自杀意念 自杀威胁 自杀姿态 自杀未遂 自杀死亡 欧美精神病院自杀率为50600/10万 国内精神分裂症的自杀率为108.9/10万 抑郁症自杀率为704.9/10万,处理暴力行为时的注意事项,在接近病人时至少要维持一个手臂的距离，并且预留可以很快离开的出口，不可使病人位于你与出口之间而堵塞撤退之路。千万不要从病人身后接近他，避免使其害怕而激发暴力行为 接触病人身体要果断迅速，不能犹豫不决 要保持友善和冷静的态度，既不能随意指责病人也避免太温和，既让病人感受到
12、关心、合作的气氛，又要感受到医务人员的威严。,精神疾病自杀原因评估,抑郁症： 50%的抑郁症患者有过企图自杀的行为 自杀率高于普通人群的50倍 约15%的抑郁症患者最终死于自杀 精神的分裂症 约40%的患者有自杀意念 2040%的患者有过自杀企图 913%的患者最终以自杀结束了生命 常因幻觉妄想的影响，缓解期悲观 酒或药物依赖 人格障碍,自杀的其他因素,遗传因素：认同模仿、遗传物质传递 个性特征：内心阴暗、悲观、与社会隔离、偏激走极端、行为冲动 其他：缺少社会支持倍感孤独、不良的生活事件，如离婚、亲人离世、被侮辱、受恐吓等;患躯体病，如艾滋病,自杀的征兆评估,有企图自杀的历史 情绪低落，紧张无
13、助、无望、经常哭泣 失眠，体重减轻 将自己与他人隔离 命令性幻听者 抑郁后突然闲得很开心，无任何理由 显得非常冲动，易激惹，行为突然 谈论死亡自杀，表示相似的意念 收集玻璃等危险品，藏药,护理诊断,有暴力行为的危险（对自己） 与幻听有关 无效应对 与社会支持不足、处理事物的技巧缺乏有关,自 杀 的 预 防,所有自杀者对于生命的取舍都是矛盾的，所以，更具有可预防性。 通知所有人员 保证环境安全 密切观察 建立治疗性护患关系 使用安全契约：最好是书面 给患者提供希望 提高患者自尊 参加有益活动 调动社会支持系统,服毒的紧急处理,评估意识、瞳孔、分泌物、呕吐物 初步判断服毒物的性质和种类 催吐、洗胃
14、，无论服毒时间长短均应洗胃，服精神科药者，1：1500020000高锰酸钾溶液 所服物不明确者，留取胃内容物送检 导泻 对意识不清者，配合抢救,自缢的紧急处理,身体的重力压迫颈动脉导致大脑缺血缺氧 立即解脱自缢的绳索套，解套要快，如患者悬吊于高处，解套的同时要防止坠地跌伤 将患者就地平放，松解衣领和腰带。若心跳尚存，给予氧气吸入 若心跳呼吸停止，立即行胸外心脏按摩和人工呼吸 纠酸，防止脑水肿，支持疗法,第三节 出走的征兆,病史里有出走的历史 患者有明显的幻觉、妄想 无自知力，不愿住院或被强迫住院 恐惧住院治疗，不能适应住院环境 患者思念亲人，急于回家 劣性刺激，消极模仿,第四节 噎食及吞食异物
15、的护理,噎食的原因 服用抗精神病药所致锥体外系副反应 脑器质性疾病患者，吞咽反射迟钝，容易发生噎食。癫痫患者进食时抽搐发作也易发生。 噎食的表现 较轻者出现呛咳、呼吸困难、面色青紫、双手乱抓、四肢抽搐；重者意识丧失、全身瘫软、大小便失禁、呼吸心跳停止。,噎食的紧急处理,就地抢救，分秒必争，立即清除口咽部事物，疏通呼吸道，如果牙关紧闭，可用筷子撬开口腔取出食物。 如果仍无缓解，应自己将患者拦腰抱住，头朝下拍背。或将患者腹部卧于凳子上，上半身悬空，猛压其腰腹部迫使膈肌突然上移，使肺内气体猛然外冲，使气流将食物冲出。如重复56次无效，应立即用一粗针头在环状软骨正中部插入气管，暂时恢复通气,吞食异物的
16、预防： 宣教 收集危险品,第五节、木僵患者的护理,木僵：为严重的精神运动性抑制，指动作、行为和言语活动的完全抑制或减少。轻者言语和动作明显减少或缓慢、迟钝。严重时全身肌张力增加，随意运动完全抑制。木僵不同于昏迷，患者一般无意识障碍，对外界事物能正确感知，各种反射存在。,木僵的表现,典型表现：动作和言语明显减少，有时呆坐不语、刻板动作、刻板语言、模仿语言或违拗 亚木僵：较轻，问之不答，唤之不动，无人时能自动进食，自动解大小便 木僵：不语不动不食，大小便潴留，不吐唾液，全身肌张力增高，可出现蜡样屈曲或空气枕,护理诊断,营养失调 生活自理缺陷 有暴力行为的危险与突然进入兴奋状态有关 有受伤的危险 便秘 尿储留 有感染的危险,护 理 措 施,将病人安置于易于观察的单人房间，使其避免各种不良刺激 房间东西力求简洁，没有危险品存在，防止病人在紧张性冲动过程中拿取危险品伤人毁物 此类病人虽不语不动，但意识清楚，所以护士对待病人的语言要亲切，态度要和蔼 观察有无紧张性木僵与紧张性兴奋交替出现，若突然兴奋，及时采取必要的保护措施 对木僵病
