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1、肺炎呼吸机相关性肺炎的预防及护理措施定义：VAP是医院获得行肺炎中最常见和最重要的类型，是机械通气治疗最常见的并发症之一。它是指气管插管4872h后或气管拔管48小时以内发生的肺炎，主要是细菌性肺炎。其发生率是普通病人的6-21倍，每插管1天，发生机率增加1-3%。死亡率比普通病人高2-10倍。通气的指佂：1.心跳、呼吸骤停或意识障碍。2.呼吸形式严重异常，如呼吸频率35-40次/分6-8次/分，呼吸节律异常或自主呼吸微弱或消失。3.血气分析提示严重通气和（或）氧合障碍：PaO250mmHg,尤其是充分氧疗后仍50mmHg; PaCO2进行性升高，PH值动态下降。诊断标准：1.使用呼吸机48h
2、后或撤离呼吸机拔管48h内出现发热、脓性痰或气管、支气管分泌物涂片染色可见细菌2.外周血白细胞总数升高或较原先增加25%3.肺泡动脉氧分压差升高 4.X线胸片提示肺部出现新的或进展中的侵润病灶5.气管吸出物定量培养阳性,菌落计数大于10(6次方)/ml，若痰培养作为细菌学检验标本，则必须低倍镜视野下白细胞大于25个，鳞状上皮细胞小于10个 临床肺部感染严重性评分：VAP发生的相关因素：1.口咽部及胃内容物的误吸。在气管导管的气囊上方分泌物的堆积是误吸物的来源并可引起VAP由于气道的持续开放，聚集在口咽部的分泌物顺着插管进入声门，在气管导管周围淤积、下漏，引起隐匿性吸入，增加呼吸道吸入和感染机会
3、。胃管的插入，消弱了食管对反流胃内容物的清除功能；镇静剂的使用也容易导致胃内容物反流和误吸。健康人胃液PH2，基本处于无菌状态。机械通气患者易发生消化道出血和应激性溃疡，当PH升高，4时，病原微生物则在胃内大量繁殖。2.免疫功能降低。气管切开及切管插管等人工建立，导致呼吸道防御机制受损、机体免疫力下降，细菌易进入呼吸道，其管道本身还可成为细菌黏附繁殖和自胃向咽部移行的便利通道。3.体位的影响。仰卧位易造成胃内容物流仰卧位时，即使是健康人误吸都十分常见。有研究显示仰卧位是机械通气患者发VAP一个独立的危险因素。平卧位及保持长时间平卧位是引起误吸最危险的因素，发病率最高者为鼻饲且平卧位的患者。患者
4、仰卧位增加了细菌吸入和下呼吸道定植的危险性。4.呼吸机管路的污染。呼吸机管路是细菌寄居的重要场所，呼吸机管路中常有冷凝液形成，冷凝液是很好的细菌库，细菌常在此生长繁殖。冷凝液反流到雾化罐，可使湿化的含菌气体吸至下呼吸道货患者 移动体位时含菌冷凝液直接流入下呼吸道而引起VAP。如果呼吸管路的清洁消毒方法不当，易造成呼吸机管路污染与VAP发生之间的恶性循环。5.病房空气消毒不彻底。医务人员不能严格按无菌技术操作 ,人员流动没有限制 ,吸痰管、 鼻胃管都可能成为感染源。6.手污染。由于医护人员的手传播细菌而造成VAP约占 30 %，特别是机械通气患者需不断吸痰 ,医务人员手上携带的病原菌可通过吸痰管
5、直接进入下呼吸道引起 VAP，尤其是多个患者吸痰如果不加以注意 ,易造成相互间的交叉感染。VAP的预防措施：1.ICU的管理。ICU 的患者进行侵入性的操作较多。应保持室内空气清新、 湿润 ,有条件的地方可实行层流净化 ,室温保持在 22 左右 ,相对湿度 50 %60 %。每月进行细菌学检测 , ICU 空气菌落 200cfu/ m3，物体表面 时可选用 2 %3 %硼酸溶液;p H 60 岁，年老体弱的机械通气患者，因其机体抵抗力较低，较其他人群更容易发生肺部感染；患有慢性阻塞性肺病（COPD）、肺部感染、多脏器功能衰竭等严重疾病是引起 VAP 的重要因素；存在误吸高危因素，如：手术麻醉、
6、重置气管插管和肠内营养的患者。1.2 与机械通气治疗相关的因素 气管插管或切开破坏了上呼吸道正常的湿化、加温、滤过功能，是细菌进入下呼吸道的主要途径。机械通气时，定期将气囊放气，分泌物可进入下呼吸道引起肺部感染。呼吸机管路中冷凝水反流至湿化罐，使湿化的细菌气体经吸气回路直接进入下呼吸道，导致 VAP 的发生。1.3 胃部逆行感染 长时间留置胃管及仰卧体位，并使用镇静剂，吞咽活动受到抑制，食管下段括约肌松弛；同时气管导管的压迫亦削弱了食管上段功能，使胃肠道分泌物反流至口咽部，进入下呼吸道引起感染。1.4 消毒隔离及无菌操作制度不严格 ICU 是一个特殊的环境，危重患者集中，基础疾病严重，空间相对
7、狭小。医务人员如未能执行消毒隔离及无菌操作原则，可致交叉感染，特别是在吸痰操作中，操作者可将细菌经手和吸痰管带入下呼吸道，还会因操作不当使气管黏膜损伤而使致病菌侵入。2. 护理措施2.1 预防 VAP 的一般性护理措施2.1.1 严格执行消毒、隔离制度病房内加强空气消毒，有条件的可行层流净化消毒；严格控制进入 ICU 人员的数量；实行医院感染、微生物检测的通报制度，早期识别院内感染趋势，及早预防；对已查出 VAP 感染的患者，根据情况应采取相应的隔离措施，以免发生交叉感染。2.1.2 提高医护人员防范意识，加强无菌操作观念 VAP 感染预防的关键是医务人员思想上的高度重视，定期组织护理人员进行专业知识及操作技术培训，提高医护人员对 VAP 感染危害性的认识，在临床护理操作中严格执行无菌技术原则，是预防 VAP 感染最有效的措施。2.1.3 加强营养支持凡使用机械通气的患者，应给予足够的营养支持，可选用胃肠外营养、胃肠外营养和肠内营养同时进行或单纯的胃肠内营养，以提高机体抵抗力。从预防的角度看，肠内营养优于肠外营养，肠内营养可最大限度地减少细菌通过肠黏膜向肝脏和血液移行，维持正常肠道菌群平衡，并可预防肠黏膜萎缩引起的反流。2.1.4 预防胃逆行感染病情允许情况下将床头抬高 3045，以减少胃内容物反流；经常检查是否有胃内潴留，注意有无腹胀及肠鸣音情况，并遵医
