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1、医院获得性肺炎的治疗策略,江西省人民医院呼吸内科 肖祖克,医院获得性肺炎（HAP）, 指患者入院时不存在，也不处于感染的潜伏期，而于入院48h后在医院发生的肺炎。入院24h内出现的感染，如流感病毒肺炎等，不属HAP。而病人出院时正值感染潜伏期，出院后发生的肺炎，仍应考虑HAP。一般HAP均发生在入院72h之后。 医疗护理相关性肺炎（HCAP,2005年ATS指南） 感染前90天内曾住院，住院时间2天 住在老年护理院或康复机构中 感染前30天内接受过静脉抗生素治疗、化疗或创伤处理 在医院或门诊定期接受血液透析,HAP的流行病学,发病率： 国外：0.51.0%（最高5.0%），院内感染的第二位(占
2、感染总数1520%) ；ICU内第一位（25%）；机械通气者高达1860%（增620倍） 国内：1.33.4%，院内感染第一位(占29.545.2%); 全国医院感染监控管理基地：2001-2005年100余所医院院内感染总现患率5.22%4.77%，HAP则1.8%1.94%,HAP的流行病学,病死率：美国HAP 18.8%， HCAP 19.8%，VAP 29.3%，为院内感染的首要死因（2006ATS年会），HAP全因死亡率达30% 70% 国内：24.1%（51篇4468例） 不仅增加患者的身心痛苦，也造成社会巨大的经济负担；美国每例HAP住院延长79天，多花费4万美元；每年为此花费1
3、220亿美元；上海延长31天，每例多花费万余元,HAP的发病机制（1）,呼吸道防御功能受损：气道纤毛粘液清除系统受损（细菌易于黏附），SIgA分泌减少、气管插管使咳嗽、咳痰及吞咽机制受抑等 口咽部病原体的定植及误吸：住院5d口咽部及上呼吸道为正常菌群和院外肺炎病原菌，5d（尤其住ICU） G-杆菌和金葡菌定植 胃内细菌移行至下呼吸道：胃液pH4时，胃内细菌过度生长，通过胃-食道反流至咽部，误吸进入下呼吸道,HAP的发病机制（2）,G-杆菌产黏附素：黏附是定植的第一步，定植感染 医源性感染：污染的器械（湿化器、雾化器、呼吸机管道、吸痰管）及医护人员的手导致病原菌交叉感染,机械通气相关性肺炎（VA
4、P）；污染的雾化气溶胶微粒小，直接进入下呼吸道，多为耐药菌 手术后肺炎的发病机制 宿主与微生物之间的失衡，向有利于细菌定植倾斜,HAP,误吸,老年 慢性呼吸病 中枢神经病 口咽部G-菌寄殖 胃反流 大手术 留置鼻胃管 酒精中毒 低血压 缺氧 酸中毒,免疫功能受损,严重基础病 广谱抗菌素 器官移植 类固醇激素,人工气道与呼吸机械,呼吸器械污染 气囊上分泌物下流 气溶胶及管道冷凝水污染 介入性操作,胸腹部手术,制酸剂的使用,0 1 2 3 4 5,腹部手术后肺功能变化,术后天数,手术,肺容量,呼气流速,自发深吸气,肺顺应性,A-aDO2,分流率%,肺水含量,0 1 2 3 4 5,腹部手术后肺功能
5、变化（肺并发症）,术后天数,手术,肺容量,呼气流速,自发深吸气,肺顺应性,A-aDO2,分流率%,肺水含量,疑诊HAP、VAP或HCAP,采下呼吸道标本培养(定量、半定量)和镜检,开始经验性抗微生物治疗，除非否定诊断,第2、3天评价临床反应及培养结果,48-72h内临床改善,无,有,培养(-),培养(+),培养(-),培养(+),寻找其他病原菌、合并症、诊断或感染部位,调整抗生素，寻找其他病原菌，合并证、诊断或感染部位,考虑停抗生素,降阶梯治疗7-8天，再评价,HAP的诊断治疗流程,2005年ATS指南,ATS对HAP的临床诊断标准,1 体温上升,380C 2 咳嗽、咳脓痰或呼吸道吸出脓性分泌
6、物，可有肺部罗音、叩浊等体征 3 白细胞计数增高,血氧分压降低 4 胸片新出现的或进展性肺浸润影，可伴有空洞 5 起病于住院72h后，术后24h后，机械通气48h后或拔除气管插管48h之内（VAP）。 具备5条者仅占48%；4、5+1-3中的2项可确诊。 仅有前3项而未出现新的肺影，诊断院内获得性气管支气炎,2005年ATS指南,严重医院获得性肺炎的定义,需住ICU 呼吸衰竭（需机械通气或需35%O2以维持SaO290%）胸片呈快速进展性多叶肺炎，或肺空洞形成 低血压或休克，器官机能障碍，严重败血症 收缩压90mmHg，舒张压60mmHg 需升压药超过4小时。 排尿20ml/h或4小时排尿80
7、ml 需透析的急性肾衰,2005年ATS指南,我国HAP标准,（1）新出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸疾病症状加重，并 出现咳脓痰，伴或不伴胸痛； （2）发热； （3）肺实变体征或/和湿罗音； （4）白细胞10109/L，或4109/L，伴或不伴核左移； （5）胸片示片状浸润影或间质改变，伴或不伴胸腔积液； （6）起病时间、地点符合院内感染。 以上14项任一项加第5、6项，并除外肺不张、心力衰竭和肺水肿、肺血栓栓塞症、ARDS等疾病者，可临床诊断HAP,呼吸分会1999年制定,HAP的严重性分级,轻、中度HAP：一般状态较好，多为早发性发病（入院5天；机械通气4天），无高危因素，生命体征稳定，无明
8、显器官功能障碍 重度HAP：晚发性发病，存在高危因素，或生命体征不稳定，或有明显器官功能障碍,呼吸分会1999年制定,HAP耐多药病原菌(MRP)的危险因素 近90天内曾用抗生素 住院5天 所住社区或医院病区有高发耐药菌 存在 HCAP 的危险因素 近90天内曾住院 2天 护理院或养老院常住者 在家静脉输液者(包括抗生素) 近30天行慢性透析者 在家养伤者 家庭成员携带耐药多药病原菌者 免疫抑制性疾病和/或免疫抑制药治疗者,疑诊HAP、VAP 或 HCAP(所有严重度),2005年ATS指南,迟发(5天)或MDR病原菌危险因素,无,有,一组，有限抗菌谱抗生素治疗,二组，覆盖MDR菌的 广谱 抗
9、生素治疗,HAP的起始经验性抗感染治疗,无MDR危险因素早发性HAP(1组)初始经验治疗,有MDR危险因素晚发性HAP（2组）初始经验治疗,2005年ATS指南,微生物学检测结果,确定： 血、胸液培养出病原菌； 经 BF 或人工气道吸出物，或105cfu/ml BALF 标本，104cfu/ml； 防污染毛刷，103cfu/ml 尿抗原检测阳性:肺炎链球菌（免疫色析法）,嗜肺军团菌（酶联免疫法） 肺炎支原体，肺炎衣原体及军团菌血清抗体4倍升高 有参考意义： 合格痰标本优势菌中度以上生长（ ） 痰培养结果与涂片镜检一致 多次培养到相同细菌 肺炎支原体抗体1：32，军团菌抗体1：320,痰细菌学检
10、查,采集：抗菌药治疗前，漱口、深咳、留脓痰 ，3% 高渗盐水雾吸导痰。 送检：尽量在 0.5h 内送检，最长不得2h 接种：镜检筛选合格标本： 鳞状上皮 25/低倍,或二者比例 1: 2.5 琼脂平板和巧克力平板，4区划线法接种半定量培养,细胞学筛选标本,合格标本 应是从下呼吸道咳出的痰，内含颊部鳞状上皮细胞少，而白细胞较多 不合格标本 指唾液或唾液严重污染 的痰标本，含鳞状上皮 细胞多，而白细胞少,PPV = 阳性预测值; NPV = 阴性预测值 ATS 2005 HAP 指南 及 autopsy study of Kirtland SH. Chest 1997;112:445-457.,气
11、管吸出物具有较好的敏感性和特异性,诊断和更改治疗方案应参考气管分泌物培养出的病原菌,新指南的主要方针 强调早期、适当、 足量抗生素治疗；采用降阶梯疗法以避免过多应用抗生素；选药基于临床反应和微生物学培养结果；缩短疗程至必要的最短时段；强调选药结合本地区及本医院的微生物学资料,Am 2005年ATS指南,降阶梯治疗（De-Escalation Therapy）,对ICU和病区中的院内感染，特别是重症感染，在未获细菌培养和药敏结果情况下，起始就应用足够广谱的抗生素，以覆盖所有可能的致病菌。所选药物应根据本地区细菌流行情况，具有快速杀菌作用，以阻断感染的进展及由此引起的多器官功能不全。一旦明确病原菌
12、，即降级进行目标治疗，减轻广谱抗生素诱导耐药的压力，提高效益-成本比,经验性抗菌治疗,初始经验性治疗是影响HAP预后最重要的因素。初始经验治疗不足或不合理病死率明显增高 及时诊断HAP，尽早开始经验性治疗，起病8 12h内用药可明显提高治愈率，4h内用药病死率最低。 HAP的严重度是经验性用药的重要依据。 熟知所在医院及科室细菌学流行趋势和耐药谱是经验性选择药物的重要依据,晚发性及重度HAP的经验性治疗,避免起始时不适当的抗菌药物治疗：指未使用有效的抗菌药物，包括未使用抗特异性病原菌的药物，或使用了病原菌耐药的药物，或延迟了有效的治疗,抗生素治疗的主要观点和建议（1） HAP(VAP)的经验治
13、疗须用最佳剂量，以保证最大疗效；所有病例起始均应静脉给药，反应良好且胃肠功能正常者可转为口服用药 疑为MDR病原菌时应联合用药，但尚无资料表明优于单药治疗 未证实雾吸抗生素对HAP(VAP)有益，但对MDR G-菌全身治疗无效时，可作为辅助治疗,抗生素治疗的主要观点和建议（2） 含氨基糖苷类的联合治疗有效时，氨基糖苷类药应在57天后停用 适当治疗的疗程不宜长，对无并发症的 HAP应从传统的1421天缩短至7-10天，以减少细菌选择性耐药；更多选用组织浓度高、抗菌力强及不良反应少的药物；但对绿脓杆菌、不动杆菌、MRSA、真菌等感染，需较长疗程14天（短疗程治疗组有较高的复发率）,抗菌药应给予足够
14、剂量 第2组经验治疗的成人IV用药剂量,头孢吡肟 1-2g 1/8-12h 头孢他定 2g 1/8h 亚胺培南 0.5g 1/6h；1g 1/8h 美罗培南 1g 1/8h 哌拉西林/他唑巴坦 4.5g 1/6h 头孢哌酮/舒巴坦 2.0g 1/8h 阿米卡星 20mg/kg/d，国内600mg/d 左氧氟沙星 750mg 1/d，国内500mg/d 万古霉素 15mg/kg 1/12h 利耐唑胺 600mg 1/12h,肝、肾功能正常者,院内感染的目标治疗,绿脓杆菌 不动杆菌 产ESBLs和AmpC（Bush）G-杆菌 耐甲氧西林金葡菌 耐万古霉素肠球菌 嗜麦牙窄食单胞菌 真菌,卫生部全国细
15、菌耐药监测(Mohnarin) 2006-2007年度报告,13720株铜绿假单胞菌的耐药率,耐药率(%),亚胺培南,头孢哌酮/舒巴坦,哌拉西林/他唑巴坦,头孢他啶,环丙沙星,左氧沙星,头孢吡肟,如何应对绿脓杆菌的挑战,所有抗生素对绿脓杆菌敏感性逐年下降,大家共同面对的问题 绿脓杆菌耐药机制复杂,有待深入研究 绿脓杆菌爆发流行与医院管理有关, 非完全药物问题, 应考虑： 是否定植菌，而非病原菌？ 是否克隆株传播？ 是否需加强科室感染管理,如洗手，隔离等 较好的治疗方法是联合用药 抗绿脓-内酰胺类+氨基糖苷类是较好的配伍,7613株鲍曼不动杆菌的耐药率,耐药率(%),亚胺培南,头孢哌酮/舒巴坦,哌拉西林/他唑巴坦,头孢他啶,环丙沙星,左氧沙星,头孢吡肟,不动杆菌的问题,院内肺炎常见病因(3-5%)，环境中普遍存在, 抵抗力强， 在干燥的物体表面存活13天，远远超过其他G-杆菌(几小 时到3天) 医务工作者手上最常分离到的G杆菌 对抗菌素耐药日趋严重，耐药机制复杂 不动杆菌对三、四代头孢的敏感率迅速下降 头孢哌酮/舒巴坦是治疗的选择，耐药率最低 亚胺培南、美罗培南仍然保持较高的敏感率,3147株嗜麦芽
