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1、肺结核,张川,本章重点、教学计划 掌握肺结核分型、各型结核的影像表现特点 熟悉各种影像检查方法在结核诊断中的作用 结核与炎症、慢性肺炎及肺癌的鉴别诊断 了解不常见结核的特点,肺结核,影像检查在结核防治过程中的作用 X线检查做为普查手段发现病变 确定诊断、明确类型、帮助临床分期 观察动态变化、判定疗效 CT对平片不能发现的病灶、诊断分期困难的病变以及在与周边型肺癌的鉴别方面，有独到的作用,肺结核病理改变及演变,基本病理改变： 渗出性病变：浆液性和纤维素性肺泡炎 增殖性病变：结核性肉芽肿形成。中心干酪坏死，周边类上皮细胞、郎罕巨细胞和淋巴细胞 变质性病变：干酪坏死性炎症,肺结核病理改变及演变,病理
2、演变： 干酪样坏死：渗出凝固性坏死 液化和空洞形成：液化坏死空洞 结核的愈合： 消散： 纤维化： 钙化：,肺结核临床表现,可无任何临床症状： 局部症状：咳嗽、胸痛、咯血 全身中毒症状：发热、乏力、食欲减退、消瘦及盗汗 伴随肺外症状：相应部位临床表现,肺结核临床分期,进展期： 新发现活动性病变 病变较前增大增多 新出现空洞或空洞增大 痰内结核菌阳性 以上任意一项都属进展期,肺结核临床分期,好转期： 病变较前缩小；空洞闭合或缩小 痰菌转阴连续3个月，每月至少一次涂片或集菌法检查 稳定期： 病变无活动，空洞闭合，痰菌连续6个月以上阴性 空洞仍存在，痰菌连续阴性一年以上 属于临床治愈。再2年，连续阴性
3、，则为临床痊愈,肺结核临床分型,原发型肺结核（型） 原发综合征 胸内淋巴结结核 血行播散型肺结核（型） 急性粟粒性肺结核（血行播散型肺结核） 亚急性或慢性血行播散型肺结核 继发型肺结核（型） 结核性胸膜炎（型） 肺外结核（型）,肺结核影像表现,原发型肺结核（型） ： 原发综合征：初染结核，儿童、青年多见。原发性结核性肺泡炎、结核性淋巴管炎及淋巴结炎-哑铃征（双极期） 胸内淋巴结结核：肺门、纵隔淋巴结增大，右纵隔常见。边缘清楚肿块-肿瘤型；淋巴结周围炎，边缘模糊-炎症型,男，10，发热咳嗽，结核接触史（）,原发型肺结核,原发型肺结核,原发型肺结核,原发肺结核胸内淋巴结结核,诊断要点,淋巴结肿大、
4、斑点状钙化、环状强化 儿童原发综合征+结核中毒症状,鉴别诊断,与肺癌并淋巴结转移相鉴别： 无斑点状钙化 环状强化或不强化,肺结核影像表现,血行播散型肺结核（型） ：结核菌来自原发病灶、淋巴结结核破溃、其他结核病灶 急性粟粒型肺结核：大量结核菌一次入血或短期内反复入血。典型表现-“三均匀”-大小、密度、分布。影像晚于临床13周 亚急性或慢性：较少量结核菌较长时间内反复多次入血。典型表现-“三不均匀”,男 5岁，持续发热2周,男 5岁，持续发热2周,血行播散型肺结核,浸润型肺结核伴急性血行播散,粟粒结核,诊断要点,大小一致性粟粒样致密影 （大小、密度、分布均匀） 双侧弥漫性均匀性分布或弥漫性分布以
5、 上中肺叶为主 结节边缘及大小变化依病情而异,亚急性或慢性血型播散型肺结核：较少的结核 杆菌在较长时间内多次侵入血液造成，播散的 来源大多为泌尿生殖器官或骨关节结核病的病 菌侵入静脉而引起,肺结核影像表现,亚急性血行播散型肺结核,亚急性血行播散型肺结核,诊断要点,X线：多发大小不一，从粟粒样至直径1cm左右。密度不一，有的为较为浅淡的渗出增值性病灶，有的则为钙化的致密灶；轮廓有的较模糊，有的较锐利。分布不一，弥散的分布在两肺上野和中野。,在有些病灶由于机体的抵抗力差或治疗不彻底，使多个粟粒病灶融合在一起，产生干酪样坏死，形成空洞或支气管播散 CT：基本同X线,肺结核影像表现,继发型肺结核（型）
6、 ： 多发生于两肺尖及锁骨上下区。早期渗出性病变，为边缘模糊、密度均匀的云絮状影；以及密度不均的斑片状影 结核空洞性病变，或其周围有播散病灶；增殖性结节及纤维化病灶,女，12岁，乏力低热半年,肺结核影像表现,继发型肺结核： 结核球： 单发或多发23cm球形病灶，大多边缘光滑、密度均匀；中心或边缘处见小空洞； 球内有层状、环状及点状钙化灶，附近常见“卫星灶” 干酪性肺炎：肺段、肺叶阴影，密度较高，体积缩小，内见无壁空洞,CT重建,继发性肺结核之干酪性肺炎,男，9岁,继发性肺结核之干酪性肺炎,肺结核影像表现,继发型肺结核（原慢性纤维空洞型） 一个肺野或两个肺野内可见形状不规则的单发或多发厚壁空洞
7、广泛的纤维索条病灶及结节状病灶 病变同侧或对侧可见斑片状及结节状病灶 纵隔向患侧移位；胸膜肥厚、粘连、胸廓塌陷；肺门上移，肺纹理呈垂柳状 无病变区呈代偿性肺气肿；合并肺心病,慢性纤维空洞型,肺结核影像表现,结核性胸膜炎（型） 结核性干性胸膜炎： 无渗液，仅有少量纤维素渗出，临床症状明显，发热、针刺样胸痛，呼吸及咳嗽时更明显。听诊可闻及胸膜摩擦音 影像：胸部可无异常表现；患侧膈肌运动受限；膈肋角变钝,肺结核影像表现,结核性胸膜炎： 结核性渗出性胸膜炎：主要产生渗液 游离性少量胸腔积液 中等量至大量胸腔积液 局限性积液：“肺底积液”、“胸壁包裹积液”、“叶间积液” 并发支气管胸膜瘘时，出现液气胸及
8、包裹性液气胸 晚期出现胸膜肥厚、粘连、钙化,不常见肺结核的影像表现,直径大于4cm以上的结核瘤： 多灶融合可有分叶（40%）；胸膜粘连带（18%）、“卫星灶”、“病灶内部密度”不均、钙化 CT、HRCT和动态增强CT对诊断及鉴别诊断有帮助 需与肺癌鉴别：4cm周边癌常见,不常见肺结核的影像表现,肺段、肺叶阴影：见于干酪性肺炎、肺硬变及支气管内膜结核所致的肺不张 多见于上叶尖后段、下叶背段，右中叶及左舌叶；多无支气管狭窄或梗阻 肺叶、肺段体积缩小，密度多不均；病变内可见空洞、支扩有助于诊断；肺门多无淋巴结肿大 与中央型肺癌或慢性肺炎鉴别,不常见肺结核的影像表现,特殊形态的空洞： 薄壁空洞内有液平
9、面：净化空洞合并感染，与肺囊肿合并感染鉴别 空洞内有球形内容物：继发霉菌感染霉菌球，边缘光滑，密度均匀，可随体位变化在空洞内移动。与球内出现干酪块与凝血块鉴别 较大厚壁空洞：与肺癌鉴别,结核合并曲菌球,不常见肺结核的影像表现,两肺多发大小不等片状阴影：与肺炎鉴别困难，系统抗炎治疗后，临床症状和影像表现无明显变化应想到 结合临床病史及实验室资料、痰检结核菌,不常见肺结核的影像表现,纵隔、肺门淋巴结增大：与恶性淋巴瘤、肺癌及结节病鉴别。CT增强扫描发现中心密度低，周边密度高的淋巴结对诊断有帮助 支气管内膜结核：出现支气管狭窄、肺不张、肺气肿，鉴别困难。依赖气管镜检、痰查结核菌 老年人肺结核：可出现各型表现，临床、影像均不典型。了解糖尿病病史对诊断有帮助。与肺癌、慢性肺炎鉴别；胸腔积液性质判断等,肺结核,鉴别诊断： 球形影与周围型肺癌鉴别： 肺叶肺段阴影（肺结核、中央型肺癌、慢性肺炎） 粟粒或结节状阴影（肺结核、肺泡癌或肺转移瘤、炎症）,小结,好发部位、炎性特点（增殖为主、纤维化、钙化） 球形病灶：卫星灶、空洞、钙化特征 鉴别诊断困难时一定结合临床病史、痰检、支气管镜检查,谢谢,
